Endometrióza: příznaky, diagnostika, léčba endometriózy

Endometrióza se vyskytuje s vysokou frekvencí, i když mechanismus jejího vzniku dosud nebyl stanoven. Léčba endometriózy proto pouze zmírňuje její účinky. Co přesně je endometrióza? Přečtěte si to nebo poslouchejte.

Endometrióza (vnější endometrióza) je chronické onemocnění, při kterém se buňky endometria nacházejí mimo jejich správné umístění - tj. Uvnitř dělohy. Záchvaty endometriózy se nejčastěji nacházejí v reprodukčních orgánech ženy, stejně jako v dalších blízkých orgánech - močovém měchýři, tlustém střevě nebo pobřišnici. Ve vzácných případech mohou buňky endometria dokonce skončit na velmi vzdálených místech, například v bránici, kůži nebo v plicích.

Obsah

1. Příčiny endometriózy
2. Druhy endometriózy; stadia onemocnění
3. Příznaky endometriózy
4. Diagnóza endometriózy
5. Léčba endometriózy
• farmakologická léčba
• chirurgická operace

Endometrióza. Poslechněte si, jaké jsou příčiny a příznaky nemoci a jak se s ní zachází. Toto je materiál z cyklu LISTENING GOOD. Podcasty s tipy

Chcete-li zobrazit toto video, povolte JavaScript a zvažte upgrade na webový prohlížeč, který podporuje video HTML5

Příčiny endometriózy

Moderní koncepce příčin endometriózy kombinuje několik různých teorií, které se objevily jako výsledek mnohaletého výzkumu této nemoci.

V současné době se předpokládá, že kořenem onemocnění jsou genetické, imunitní, hormonální a environmentální faktory. Individuální predispozice k rozvoji onemocnění je ovlivněna různými mechanismy způsobujícími pohyb buněk endometria nebo jejich vznik na nesprávných místech.

Mezi nejdůležitější koncepty vývoje endometriózy patří:

• teorie pohybu endometriálních buněk

Jednou ze základních a nejstarších teorií vysvětlujících vznik endometriózy je teorie retrográdní menstruace. Podle něj se předpokládá, že během menstruace existuje kromě správného odstranění exfoliovaného endometria z těla ženy také tzv. retrográdní menstruace. Jedná se o fenomén pohybu menstruační krve spolu s buňkami endometria vejcovody do pobřišnice.

Buňky endometria si zachovávají schopnost přežít na novém místě, poté se množí a vytvářejí tak endometriotická ložiska.

I když se teorie zdá logická, rozhodně nejde o úplné vysvětlení celého jevu. Odhaduje se, že retrográdní menstruace postihuje až 90% menstruujících žen. Pravděpodobně další faktory způsobují, že u některých z nich se na tomto médiu vyvine endometrióza (frekvence onemocnění se odhaduje na asi 10% populace).

Vztah mezi endometriózou a stagnací menstruační krve je potvrzen pozorováním zvýšeného výskytu onemocnění u pacientů s poruchami odtoku (například v důsledku vrozených abnormalit reprodukčních orgánů).

Ženy s krátkými menstruačními cykly (díky nimž je menstruace častější) mají také vyšší riziko endometriózy.

Existují také teorie o možném šíření buněk endometria krví nebo lymfou, které by mohly vysvětlit vznik endometriotických ložisek ve vzdálenějších lokalitách.

Chirurgie může být další příčinou vytěsnění buněk endometria. Typickým příkladem takového „mechanického“ přenosu endometria je endometrióza jizev po císařském řezu.

• teorie tvorby endometriálních buněk

Kromě buněčné proliferace retrográdní menstruací je také možné, aby se endometriální buňky samy formovaly na různých místech. Může probíhat v tzv metaplazie, tj. transformace jednoho typu buňky na jiný. Dalším navrhovaným mechanismem je tvorba ložisek endometria z kmenových buněk, které si zachovávají schopnost transformace do jakéhokoli typu tkáně.

• imunologická teorie

Jedním z pravděpodobných mechanismů, které zvyšují riziko endometriózy ze zbytkové menstruační krve, je narušení imunitního systému. Ve správně fungujícím organismu by zbytky měsíční krve měly být „očištěny“ buňkami imunitního systému. Porucha jejich aktivity může zvýšit riziko přežití endometriálních buněk na nesprávném místě.

• genetická teorie

Doposud nebyl identifikován žádný gen zodpovědný za vývoj endometriózy. Je pravděpodobnější, že budou mít dopad varianty několika různých genů. I když jsou zde uvedená zjištění neurčitá, zapojení genetických faktorů bylo potvrzeno ve studiích na identických dvojčatech. Výskyt endometriózy u nejbližších příbuzných (matky, sestry) je spojen se zvýšeným rizikem vzniku onemocnění.

• teorie prostředí

Při vývoji endometriózy mohou hrát další roli faktory prostředí. Podle některých studií může strava omezená na červené maso snížit riziko vzniku onemocnění. Zvýšené riziko může být zase spojeno s expozicí určitým chemikáliím (například dioxinům, které jsou škodlivé pro člověka).

• teorie hormonů

Endometriální tkáň mimo dělohu se chová přesně jako tkáň na správném místě. Prochází cyklickou rekonstrukcí spolu se změnami koncentrace pohlavních hormonů během menstruačního cyklu. Předpokládá se, že hormonální faktory mohou ovlivnit jak přežití buněk endometria na neobvyklých místech, tak jejich schopnost růst a množit se.

Prof. Paweł Blecharz

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, specialista na gynekologickou onkologii ze soukromé kliniky specializované nemocnice SCM v Krakově (www.scmkrakow.pl). Zabývá se diagnostikou a chirurgickou léčbou ženských pohlavních novotvarů a prováděním chemoterapie u pacientů s těmito novotvary.

Obtížná diagnóza

Detekce endometriózy není vždy snadná, protože výsledky ultrazvuku a dokonce i MRI často nejsou jednoznačné. Diagnóza tohoto onemocnění je tedy kombinací rozhovoru s pacientem, klinického vyšetření a zobrazovacího vyšetření. Pokud je onemocnění stále nejisté, provedou se testy biomarkerů v séru.

Marker Ca125 může být zvýšen v případě endometriózy a rakoviny vaječníků. Jeho správná interpretace zpřesní diagnózu. Posledním vyšetřením v kombinaci s postupem umožňujícím konečné posouzení toho, co se děje v pánvi, je laparoskopie.

Ve více pochybných případech je možné uvažovat o diagnóze pomocí terapie, tj. Zavedení hormonální léčby, i když diagnóza není jistá. Často se pak dosáhne zlepšení stavu pacienta, protože bolest je snížena. To může naznačovat, že jsme skutečně měli co do činění s typem endometriózy, který bylo obtížné diagnostikovat.

Tato metoda funguje dobře u žen, které nevidí důvod pro operaci. Optimální situace je, když histopatologické vyšetření (tj. Vyšetření chirurgického materiálu cysty nebo vzorku) onemocnění potvrdí. Někdy však ani tehdy nelze definitivně určit přítomnost endometriální tkáně. Konečná diagnóza se pak stanoví na základě intraoperačního obrazu v laparoskopii, což je pro zkušeného operátora poměrně jednoznačné.

Druhy endometriózy; stadia onemocnění

K popisu endometriózy se používají různé klasifikační systémy, například na základě umístění nebo závažnosti lézí. Základní rozdělení zahrnuje tři typy endometriózy:

• peritoneální endometrióza

V peritoneální formě jsou ohniska endometriózy připojena k povrchu pobřišnice, tenké membrány obklopující břišní a pánevní orgány.

• ovariální endometrióza

Ovariální endometrióza má nejčastěji formu cyst endometria. Buňky endometria implantované do vaječníku rostou a způsobují místní měsíční krvácení, čímž vytvářejí cysty. Vzhledem k charakteristickému vzhledu jejich obsahu se jim říká čokoládové cysty. Endometriální cysty se nejčastěji nacházejí ve vaječnících, i když se mohou vyskytovat i jinde v pánvi nebo břišní dutině.

• hluboce infiltrující endometriózu

Poslední typ endometriózy je hluboce infiltrující. V této variantě vykazuje endometriální tkáň vysokou proliferační aktivitu, prochází peritoneem a infiltruje více než 5 mm za jeho povrch. Infiltrát může zahrnovat okolní orgány: močový měchýř, močovody, konečník a další části střeva.

Za účelem standardizace metody popisu vývoje onemocnění byla zavedena klasifikace ASRM (Americká společnost pro reprodukční medicínu). Jedná se o čtyřstupňovou stupnici založenou na počtu, typu a velikosti endometriózních lézí, infiltraci okolních tkání a přítomnosti dalších lézí (například adhezí).

Fáze endometriózy podle skóre ASRM

• stupeň I (minimální) - jsou viditelné mírné změny (méně než 5 mm) a ve vejcovodech a vaječnících jsou nevaskularizované srůsty a volné hyfy vejcovodů
  
  
• stupeň II (benigní) - změny ve vaječnících mají průměr větší než 5 mm, adheze se již objevují mezi širokými vazy a vaječníky a ve vejcovodech a vaječnících; ložiska endometriózy jsou také pozorována v rekto-děložní dutině, objevují se endometriální (čokoládové) cysty
  
  
• stupeň III (střední) - široké (sakro-děložní) vazy jsou v adhezích s vaječníky nebo vejcovody, adheze se vyskytují také v hýfách vejcovodů a v adhezích vaječníků jsou ložiska endometriózy, v rekto-děložní dutině
  
  
• stupeň IV (těžký) - děloha je nepohyblivá, připojená v retroflexi a připojená ke střevům nebo posunutá dozadu. Střeva jsou v adhezi s pobřišnicí rekto-děložní dutiny, rekto-děložními vazy nebo endometriem; ohniska endometriózy se objevují v močovém měchýři, slepém střevě, pochvě, děložním čípku

Je zajímavé, že výše uvedená klasifikace hodnotí pouze postup změn v kontextu jejich vnějšího popisu. Neodpovídá to však stupni symptomů, které pacienti pociťují.

Endometrióza 1. stupně může způsobit velmi intenzivní bolest, ale stává se, že onemocnění, které je podle této stupnice velmi pokročilé, nedává žádné příznaky. Fáze vývoje rovněž nekoreluje s rizikem vzniku dalších komplikací nemoci, jako je například neplodnost.

Příznaky endometriózy

Jedním z prvních a nejčastějších příznaků endometriózy je bolest v pánvi.Obvykle je to důvod, proč pacient navštíví lékaře. Bolest se objevuje hlavně během menstruace, ale může také doprovázet pohlavní styk (tento příznak se nazývá dyspareunie), močení nebo stolici. Bolest největší intenzity se objevuje v průběhu hluboce infiltrující endometriózy.

Vypuknutí endometriózy v blízkosti močového měchýře nebo střev může nesprávně naznačovat onemocnění močového nebo trávicího systému. Stává se také, že bolesti způsobené endometriózou vyzařují do oblasti páteře.

Bolest je výsledkem jak měsíčního krvácení z ložisek endometriózy, tak zánětu jím způsobeného.

Zánětlivá reakce naopak vede k tvorbě jizev a adhezí, které mohou bolest dále prohlubovat. Dalším mechanismem jeho vzniku je přímá komprese nervů endometriálními implantáty.

Další skupinou poruch způsobených endometriózou jsou změny v průběhu menstruačního cyklu a problémy s plodností. Někdy jsou jediným příznakem onemocnění.

Předpokládá se, že endometrióza vede k neplodnosti několika různými způsoby.

Zaprvé, přítomnost endometriotických lézí ve vejcovodech je může znemožnit a zabránit tak oplodnění. Stejně tak je plodnost omezena adhezí způsobenou chorobou.

Za druhé, endometrióza umístěná ve vaječnících narušuje jejich správné fungování a zhoršuje proces ovulace.

Zatřetí, endometrium na nesprávných místech může vést imunitní systém k „odmítnutí“ této tkáně. Výsledkem takových poruch imunity mohou být problémy s implantací embrya do stěny dělohy a také zvýšená frekvence potratů. Odhaduje se, že endometrióza se vyskytuje u 35–50% pacientek, které mají problémy s otěhotněním.

Diagnóza endometriózy

Diagnóza endometriózy začíná sběrem podrobné historie. Pouhý popis onemocnění a symptomů, které pacient pociťuje, může vést k podezření lékaře k tomuto stavu.

Poté se provede gynekologické vyšetření. Během vyšetření pomocí spekulací lze vizualizovat ložiska endometriózy, např. Ve vaginální stěně.

Na druhou stranu palpace (dotykem) může odhalit bolestivost reprodukčního orgánu, abnormální hrudky, hrudky a léze v souladu s cystami endometria. Jejich přítomnost lze potvrdit také zobrazovacími studiemi (transvaginální ultrazvuk nebo méně často magnetická rezonance).

V případě podezření na hluboce infiltrující endometriózu umístěnou v blízkosti tlustého střeva lze provést transrektální ultrazvuk.

Průzkumná laparoskopie je rozhodně nejlepší a nejpřesnější metodou diagnostiky endometriózy. Prostřednictvím břišní stěny jsou zavedeny speciální nástroje spolu s miniaturní kamerou, která umožňuje podrobné vyšetření a hodnocení ohnisek nemocí.

Laparoskopie také umožňuje provádět biopsie, které se poté podrobí mikroskopické analýze k potvrzení diagnózy. Během procedury je také možné použít chirurgické metody léčby endometriózy.

Léčba endometriózy

Protože mechanismy, kterými se endometrióza vyvíjí, zůstávají nejasné, není stále k dispozici kauzální léčba onemocnění.

Terapie je proto zaměřena na zmírnění jejích účinků a symptomů.

Priority léčby jsou:

• inhibice nebo odstranění ohnisek nemocí
• odstranění bolesti
• obnovení plodnosti

Existují dvě primární terapeutické cesty: farmakologická a operační. Obě metody se často používají společně ke zvýšení účinků léčby.

• farmakologická léčba

Nejdůležitějšími skupinami léků používaných při endometrióze jsou léky proti bolesti, protizánětlivé léky a hormonální přípravky. Ty jsou určeny k zastavení menstruace a / nebo ke snížení koncentrace estrogenů v těle. Tímto způsobem je omezen jejich stimulační účinek na endometrium, což přispívá k vyhynutí ložisek endometriózy.

Tohoto účinku lze dosáhnout různými způsoby: potlačením funkce vaječníků (obvykle kombinovanými antikoncepčními pilulkami), zvýšením účinku progesteronu (který je antiestrogenní) nebo přímou inhibicí tvorby estrogenu.

Hormonální léky jsou obvykle léčbou první linie. Pokud je to neúčinné, může být nutný chirurgický zákrok.

Hormonální terapie se však nepoužívá u pacientek, které mají problémy s otěhotněním. Léčba neplodnosti související s endometriózou je nejčastěji chirurgická (viz níže). Pokud to není účinné, mohou být nutné techniky asistované reprodukce (například oplodnění in vitro).

• chirurgická operace

Typ a rozsah operace závisí na rozsahu změn, stejně jako na věku a očekávání pacientů.

V případě žen plánujících těhotenství je nejdůležitějším aspektem zachování jejich plodnosti. Léčba je pak méně radikální - ohniska endometriózy jsou odstraněna tak, aby se minimalizovalo poškození vaječníků a dalších orgánů reprodukčního systému. Během operace se také uvolňují adheze k obnovení normální anatomie reprodukčního orgánu.

V dnešní době se většina procedur provádí laparoskopickou metodou. Je to méně invazivní zákrok ve srovnání s operacemi zahrnujícími otevření břišní stěny. Laparoskopie zahrnuje zavedení endoskopu a dalších speciálních nástrojů do břišní dutiny malými řezy.

Postupy prováděné u pacientek, které neplánují těhotenství, mohou být radikálnější. Zahrnují oboustranné odstranění vaječníků, někdy s odstraněním dělohy (hysterektomie).

• Život po odstranění vaječníků a dělohy

Mohou být také nutné rozsáhlejší operace u pacientů s formou hluboce infiltrující endometriózy. Vyříznutí ložisek nemoci může vyžadovat odstranění fragmentů jiných orgánů, například stěny močového měchýře nebo části tlustého střeva.

Bez ohledu na zvolenou metodu léčby si musíme uvědomit, že endometrióza je chronické onemocnění - navzdory počáteční účinnosti léčby se příznaky mohou opakovat. Čím úplnější odstranění lézí onemocnění během operace, tím větší je šance na dlouhodobé zlepšení.

Hormonální léčba obvykle pomáhá potlačit bolest, ale obvykle se musí používat chronicky - pokusy o vysazení jsou často spojeny s relapsem obtěžujících příznaků.

Dokud nebudou známy přesné příčiny endometriózy, nebude možné vyvrátit mechanismy, které jsou základem onemocnění.

Podle odborníka

Prof. Paweł Blecharz

Chirurgické metody

Volba způsobu boje proti endometrióze závisí na několika faktorech: typu a závažnosti onemocnění a očekávaných účincích pacienta.

Terapeutická cesta pro bolestivou endometriózu závisí na její formě. Ovariální cysty endometria větší než 4 cm jsou obvykle chirurgicky odstraněny. Metodou volby je jejich enukleace minimálně invazivní metodou během laparoskopie, protože tento problém obvykle postihuje mladé ženy.

Tato technika vám umožňuje udržovat nebo zvyšovat plodnost a zároveň poskytovat dobrý kosmetický efekt. Laparoskopie má oproti postupům otevřené metody také tu výhodu, že v mnohem menší míře způsobuje tvorbu pooperačních adhezí. Mohou dokonce poškodit plodnost ženy a způsobit bolest, takže je třeba se jim vyhnout.

V případě ohnisek endometriózy na pobřišnici, tj. Malých zánětlivých implantátů, se používají techniky selektivní destrukce. Tyto postupy můžete provádět pomocí elektrického proudu nebo pokročilejším způsobem - argonem nebo plazmou. Poslední dvě metody vyžadují pokročilejší vybavení, ale dnes se také používají na lékařském trhu. Umožňují docela povrchní, aniž by poškodily hlubší struktury, spálily malé ohniska a eliminovaly zdroj bolesti.

Větším problémem je odstranění pokročilého stadia nemoci, tj. hluboce infiltrující endometriózu. Odstranění těchto změn je mnohem obtížnější, protože je často spojeno s velmi rozsáhlými chirurgickými postupy. Vzhledem k umístění hluboce infiltrující endometriózy v pánevním dně často vyžaduje resekci části střeva.

Takový postup je spojen s rizikem závažných komplikací, včetně únik střevní anastomózy, což může způsobit peritonitidu. To vyžaduje reoperaci a obvykle stomii. Proto by ženy, jejichž symptomem endometriózy je pouze bolest nebo které podstupují léčbu neplodnosti, měly pečlivě zvážit rozhodnutí o takovém postupu. Následky po operaci jsou někdy mnohem závažnější než příznaky samotné nemoci. Pak stojí za zvážení další konzervativní metody léčby.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, specialista na gynekologickou onkologii ze soukromé kliniky specializované nemocnice SCM v Krakově (www.scmkrakow.pl). Zabývá se diagnostikou a chirurgickou léčbou ženských pohlavních novotvarů a prováděním chemoterapie u pacientů s těmito novotvary.

Stojí za to vědět

Je rakovina endometriózy? Fakta a mýty o endometrióze

Jak bylo uvedeno výše, slizniční implantáty se chovají podobně jako sliznice, ze které se oddělily. Podobné, ale ne identické. Jednoduše řečeno, pod vlivem hormonálních změn během cyklu buňky v implantátech, jako jsou buňky endometria, rostou a poté se během menstruace odlupují. Exfoliace je doprovázena mírným krvácením. To znamená, že každý měsíc, kromě menstruace, existuje také druh paralelní „menstruace“, ale mimo děložní dutinu. Protože krev z těchto implantátů nemá přirozený vývod, vytváří adheze, které s následnou menstruací dále rostou.

Endometrióza není rakovina. Implantované buňky mají některé rysy rakoviny - způsobují lokální zánět. Imunitní systém by je měl zničit, ale nedokáže se s nimi vyrovnat o nic víc než s rakovinnými buňkami. V průběhu času se implantáty proměnily v nádory, které stejně jako nádory vytvářejí síť krevních cév, kterými se živí. I když existuje více analogií, toto onemocnění není rakovina.

Doporučený článek:

A ty? Kolik toho víte o endometrióze? Objevte příběhy EndoWomen!

Bibliografie:

1. „Gynekologie a porodnictví“ T.1 a 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2. vydání, Varšava 2017
2. "Gynekologie", svazek 1 a 2, Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Varšava 2008
3. Postoj týmu PTG Expert k diagnostice a léčbě endometriózy. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, online přístup
4. „Endometrióza je stále výzvou“ C. Mehedintu, M.N. Plotogea, S. Ionescu, M. Antonovici, J Med Life. 2014 15. září; 7 (3): 349-357., On-line přístup
5. „Endometrióza: kam jsme a kam jdeme?“ Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Reproduction, 152 (3), R63-R78., On-line přístup

O autorovi

Krzysztof Białoży Student medicíny na Collegium Medicum v Krakově a pomalu vstupuje do světa neustálých výzev doktorské práce. Zajímá se zejména o gynekologii a porodnictví, pediatrii a medicínu životního stylu. Milovník cizích jazyků, cestování a horské turistiky.

Přečtěte si více článků od tohoto autora