První intraarteriální injekce léku do nádoru na mozku řízená MR

Dr. Michał Zawadzki z nemocnice CSK MSWiA a prof. Mirosław Janowski z Johns Hopkins University v USA provedl první intravaskulární chirurgický zákrok při podávání léku na maligní nádor na mozku pod kontrolou magnetické rezonance (MR). Poprvé lékaři použili metodu, která by mohla způsobit převrat v léčbě mozkových nádorů.

Procedura intraarteriálního podávání léku na nádor na mozku byla provedena ve druhé polovině listopadu tohoto roku. na radiologickém oddělení Ústřední klinické nemocnice Ministerstva vnitra a správy pod vedením prof. Jerzy Walecki. Maligní nádor, který rostl téměř o milimetr denně, se po zákroku začal výrazně zmenšovat.

39letý pacient byl přijat na neurochirurgické oddělení Ústřední klinické nemocnice Ministerstva vnitra a správy pod vedením dr. Bogusława Kostkiewicze s recidivou nejzhoubnějšího nádoru na mozku - glioblastomu multiforme. Nepomohla jí ani předchozí neurochirurgická operace, ani ozařování, ani chemoterapie. Nádor opět rychle rostl. Dr. Michał Zawadzki a profesor Mirosław Janowski z Johns Hopkins University se rozhodli, že jedinou šancí je podat lék přímo do tepen tumoru pomocí magnetické rezonance. Vzhledem k rychle se zhoršujícímu stavu pacienta požádali lékaři o souhlas s provedením zákroku Výbor pro bioetiku a ředitele nemocnice.

Problém spočívá v tom, že zatímco tyto operace byly dříve prováděny na zvířatech - tuto metodu vyvinuli v USA polští profesoři Mirosław Janowski a Piotr Walczak spolu s lékařkou Monikou Pearl - u lidí to nikdy nebylo.

- V experimentálních studiích jsme prokázali, že i malá změna polohy katétru nebo rychlost podávání léku může radikálně změnit oblast jeho působení - říká Prof. Janowski. - Zjednodušeně řečeno: když podáváme lék katétrem pouze pod rentgenovou kontrolou, můžeme jej podávat také tam, kde to není nutné, a nejen že pacientovi nepomáháme, ale také ho vystavujeme komplikacím.

- Zobrazování magnetickou rezonancí pomáhá dát lék přesně tam, kde je potřeba. Samotný nádor často není viditelný v klasické rentgenové angiografii a na MRI víme přesně, kde je - dodává Dr. Zawadzki, který provedl podobné experimentální postupy na zvířatech, a v nemocnici CSK Ministerstva vnitra a správy ve Varšavě se denně zabývá endovaskulárními mozkovými operacemi, včetně embolizací aneuryzma a hemangiomy.
Po získání souhlasu výboru pro bioetiku a ředitele nemocnice byl postup zahájen.

Jaká byla operace?

Malým vpichem do rozkroku, pod kontrolou rentgenového angiografu, byl do mozkových tepen zásobujících nádor zaveden velmi malý katétr (o průměru asi 0,4 mm), kterým byl podán manitol (aby se utěsnila hematoencefalická bariéra), a poté lék bevacizumab.

Postup byl extrémně obtížný, protože nádor byl zásobován čtyřmi cévami (obvykle jednou nebo dvěma tepnami) - říká dr. Zawadzki, který zákrok provedl. Podařilo se nám podat lék do tří tepen pod rentgenovou kontrolou, ale abychom jej mohli podat do největší, čtvrté tepny, bylo nutné převést pacienta na MRI. Pouze tam jsme pomocí kontrastu mikrokatétrem při různých rychlostech vizualizovali, jak se droga rozšíří po celém nádoru a okolním mozku.

Použití této metody nám umožnilo určit optimální polohu mikrokatéteru a rychlost podávání léčiva, aby se léčivo dostalo přímo do nádoru a minimalizovaly se toxické účinky na jiné části mozku.Na MRI jsme také schopni vizualizovat uvolnění hematoencefalické bariéry po podání mannitolu, a tak optimalizovat dobu podávání léku tak, aby dosáhla nádoru.

Šesthodinová procedura proběhla bez neurologických komplikací. V kontrolní MRI se nádor po třech dnech zmenšil o 5 mm (!).

- Nejdůležitější je, aby se pacient cítil dobře. Čtyři dny po operaci se vrátila domů a její stav se zjevně zlepšuje - říká doktor Zawadzki. - Doufáme, že se nádor bude nadále zmenšovat a že pacient bude mít čas zavést další léčbu. Prof. Janowski: imunoterapie (stimulace imunitního systému pacienta ke zničení nádorových buněk) poskytuje slibné výsledky v experimentálních a klinických studiích. Uvažujeme o použití této metody u našeho pacienta, ale aby to bylo možné, musí být nádor výrazně zmenšen. Použití zobrazování magnetickou rezonancí během endovaskulární chirurgie otevírá zcela nové obzory v léčbě onemocnění centrálního nervového systému, nejen maligních nádorů. Poskytuje nám „živý“ vhled do toho, co se v mozku dosud děje, a to nejen v jeho tepnách či žilách - shrnuje Dr. Zawadzki.

Profesor Jerzy Walecki, vedoucí radiologického oddělení, kde k zákroku došlo: Všichni víme, jak závažná a obtížně léčitelná nemoc je glioblastoma multiforme. Jakákoli inovativní metoda, která dává naději na zlepšení výsledků, musí být implementována rychle a díky „vidění v MR“ během endovaskulární chirurgie můžeme být přesnější. Zavedení této metody z experimentálního výzkumu do klinické praxe je výsledkem naší spolupráce s polskými profesory z Johns Hopkins University v USA : Mirosław Janowski a Piotr Walczak a máme velké štěstí, že jsme jej představili v Polsku.

O lékařech:

• Michał Zawadzki, MD, PhD, koordinátor Laboratoře intervenční neuroradiologie a intervenční radiologie na Radiologické klinice Ústřední klinické nemocnice Ministerstva vnitra a správy. Intervenční neuroradiolog, který se zabývá embolizací aneuryzmat a dalších malformací mozkových cév, léčbou ischemických cévních mozkových příhod a široce známou intervenční radiologií.
• Docent dr hab. n. med. Mirosław Janowski, neurochirurg ze vzdělávání, v současné době provádí výzkum na jedné z nejlepších univerzit na světě - Johns Hopkins University v USA a na IMDiK PAN, vedoucí mnoha polsko-amerických projektů, vč. PROZKOUMEJTE ME z NCBiR - týkající se podávání kmenových buněk pacientům po ischemické cévní mozkové příhodě, jíž se ministerstvo vnitra a správní nemocnice účastní již dva roky.