Folikulární lymfom patří do skupiny nehodgkinských lymfomů nízkého stupně. Obvykle po dlouhou dobu nevykazuje žádné příznaky. Co může naznačovat vývoj folikulárního lymfomu? Jak je stanovena diagnóza a jak probíhá léčba? Jaká je prognóza?
Obsah
- Folikulární lymfom: Incidence
- Folikulární lymfom: Patogeneze
- Folikulární lymfom: příznaky
- Folikulární lymfom: diagnostika a diagnostika
- Folikulární lymfom: fáze
- Mezinárodní prognostický index folikulárního lymfomu
- Folikulární lymfom: diferenciace
- Folikulární lymfom: léčba a její vedlejší účinky
- Folikulární lymfom: Opakování
- Folikulární lymfom: prognóza
Folikulární lymfom (FL) je dobře diferencovaný novotvar patřící do skupiny nehodgkinských lymfomů, jinak známých jako nehodgkinské lymfomy.
Rizikové faktory pro rozvoj folikulárního lymfomu nejsou dosud známy.
Je odvozen z B lymfocytů, které jsou součástí lymfatického systému a tvoří centra lymfatické proliferace.
Četné nekontrolované dělení neoplastických buněk v lymfatických uzlinách vede k tvorbě nádorů, jejichž identifikace pacientem je často prvním příznakem onemocnění a důvodem k návštěvě praktického lékaře.
Lymfatická tkáň se nachází v celém těle, takže zde není typické místo folikulárního lymfomu, ale nejčastěji se vyskytuje v lymfatických uzlinách na krku, v podpaží a ve slabinách.
Folikulární lymfom je novotvar nízkého stupně, obvykle charakterizovaný pomalým růstem a dobrou prognózou, v literatuře jsou popsány spontánní remise onemocnění.
Charakteristickým rysem tohoto novotvaru je jeho dlouhý, asymptomatický průběh. Z tohoto důvodu je ve většině případů onemocnění zobecněno při diagnóze a postižení kostní dřeně se vyskytuje přibližně u 60% pacientů.
Folikulární lymfom: Incidence
Folikulární lymfom je rakovina, která tvoří přibližně 20% všech lymfomů a přibližně 70% benigních lymfomů s nízkou dynamikou vývoje a pomalou progresí (tzv. Indolentní lymfomy).
Z hlediska prevalence se jedná o druhý nejčastěji popisovaný lymfom v Evropě, po difúzní velkobuněčný B-buněčný lymfom (DLBCL).
Je o něco častěji diagnostikována u žen než u mužů. Téměř vždy se vyskytuje u dospělých, nejčastěji je pozorován u lidí středního a staršího věku, průměrný věk je 55-60 let.
Folikulární lymfom: Patogeneze
Folikulární lymfom je rakovina změněných B lymfocytů, které se nacházejí v centrech proliferace lymfatických uzlin.
U většiny pacientů je za vznik onemocnění odpovědná cytogenetická změna, přesněji t translokace (14, 18), v důsledku čehož byla část chromozomu 18 přenesena do chromozomu 14.
Ve výsledku je produkováno nadměrné množství antiapoptotického proteinu BCL2, což vede k inhibici programované, fyziologické buněčné smrti a jejich patologickému, nekontrolovanému růstu.
Je třeba poznamenat, že translokace t (14,18) se může u některých lidí vyskytnout fyziologicky a její pouhá detekce není základem pro diagnostiku folikulárního lymfomu nebo pro zavedení specializované léčby.
Folikulární lymfom: příznaky
Mezi příznaky běžné u lymfomu patří:
- lymfadenopatie
Zvětšení lymfatických uzlin na krku a podpaží je nejčastějším příznakem rakoviny lymfatického systému; zvětšené uzliny mají průměr větší než 2 cm a pacient je pociťuje jako bezbolestné podkožní uzlíky nebo uzlíkové svazky, nad nimiž není kůže zarudlá nebo zanícená, nejsou zde žádné píštěle.
Lymfatické uzliny klouzají po kůži.
Situace se změní, když se zvětší hlubší lymfatické uzliny, které nelze zkoumat vrstvami kůže.
Mohou vyvíjet tlak na jiné orgány a způsobit kašel, dušnost, bolesti břicha, zad nebo na hrudi a dokonce i potíže s dýcháním.
Neoplastický proces může zahrnovat i jiné orgány lymfatického systému, jako je slezina, mandle a vzácněji mimomolymatické orgány, jako je zažívací trakt nebo kůže.
- promočené noční pocení
- horečka bez zjevného důvodu nad 38 ° C po dobu nejméně 2 týdnů
- neúmyslný úbytek hmotnosti o více než 10% za ne déle než 6 měsíců
- únava
- nedostatek chuti k jídlu
- anémie
- infekce, časté nachlazení a infekce, které se obtížně léčí a opakují
- krvácení, ekchymóza, kožní změny v důsledku sníženého počtu krevních destiček; krvácení z dásní a krvácení z nosu je časté, stejně jako zvýšená predispozice k tvorbě modřin
- splenomegalie nebo zvětšení sleziny
Folikulární lymfom: diagnostika a diagnostika
Známky a příznaky hlášené pacientem mohou být lékařem vyzvány k podezření na folikulární lymfom.
K diagnostice onemocnění je nutné provést specializované zobrazovací a laboratorní testy, ale konečnou diagnózu lze stanovit pouze na základě histopatologického a imunohistochemického vyšetření lymfatických uzlin.
Celá lymfatická uzlina je odebrána k vyšetření v nemocničním prostředí v lokální nebo celkové anestezii a poté transportována do laboratoře a hodnocena patologickým specialistou pod mikroskopem.
Je třeba si uvědomit, že diagnóza by neměla být stanovena na základě BAC (biopsie aspirace jemnou jehlou) lymfatických uzlin, protože neumožňuje posouzení struktury nádorové tkáně.
Je povoleno pouze ve výjimečných situacích, kdy jsou léze na neobvyklém místě a není možné je kompletně shromáždit k vyšetření.
Dále je třeba provést cytogenetické testy, testy imunofenotypizace a fluorescenční in situ hybridizaci (FISH), aby se posoudilo, zda dochází k typické translokaci t (14, 18).
Na základě typu a počtu buněk, které tvoří lymfatickou uzlinu, lékař diagnostikuje folikulární lymfom a klasifikuje jej podle histopatologického stadia: 1, 2, 3A nebo 3B.
U každého pacienta s diagnostikovaným onemocněním je třeba provést následující:
- myelogram a biopsie kostní dřeně k potvrzení nebo vyloučení šíření nádoru do kostní dřeně
- periferní krevní obraz s nátěrem
- biochemické testy funkce jater a ledvin
- testy aktivity laktátdehydrogenázy (LDH)
- Koncentrace beta2-mikroglobulinu, proteinogram
a mnoho dalších laboratorních a zobrazovacích testů. Teprve po úplné diagnostice a stanovení zdravotního stavu pacienta je možné zahájit odbornou léčbu.
Folikulární lymfom: fáze
Po histopatologickém vyšetření lymfatické uzliny a diagnóze folikulárního lymfomu musí lékař určit stupeň neoplastického onemocnění (staging). Je nutné stanovit další léčebný plán pacienta.
Systém, který umožňuje lékaři posoudit stupeň šíření folikulárního lymfomu, je podle mezinárodní klasifikace Ann Arbor.
Posuzujeme počet obsazených skupin lymfatických uzlin a dalších orgánů lymfatického systému, jejich vztah k bránici, postižení kostní dřeně a postižení vzdálených orgánů.
Dalším parametrem zohledněným při určování závažnosti onemocnění je přítomnost obecných příznaků onemocnění, jako je noční pocení, horečka nad 38 ° C bez zjevného důvodu trvající déle než 2 týdny a úbytek hmotnosti o 10% za ne déle než 6 měsíců.
Když lékař určí přítomnost výše uvedených příznaků, přidá k římským číslicím I až IV písmeno „B“ popisující závažnost onemocnění, pokud neexistují žádné obecné příznaky, přidá písmeno „A“.
Písmeno „E“ v klasifikaci Ann Arbor označuje folikulární lymfom, který má extrauzlové umístění, to znamená, že zaujímá jiný orgán nebo tkáně než lymfatické uzliny (extranodální).
Písmeno „S“ se přidá, když je slezina zapojena do neoplastického procesu.
| Fáze postupu nemoci | Charakteristický |
| A | Zapojení pouze jedné skupiny lymfatických uzlin nebo omezené postižení jednoho orgánu nebo extralymfatického místa (I E) |
| II | Zapojení dvou nebo více skupin lymfatických uzlin pouze na jedné straně bránice nebo lokalizované postižení extralymfatického místa s jednou nebo více oblastmi lymfatických uzlin (II E) |
| III | Zapojení lymfatických uzlin na obou stranách bránice, může být doprovázeno extra-lymfatickým místem (III E) |
| IV | Difúzní nebo difúzní postižení jednoho nebo více extra-lymfatických orgánů |
| A | Všeobecné příznaky chybí |
| B | Obecné příznaky jsou přítomny |
| S. | Zapojení neoplastického procesu sleziny |
Mezinárodní prognostický index folikulárního lymfomu
Pro hodnocení prognózy pacientů s folikulárním lymfomem se používá Mezinárodní prognostický index specifický pro folikulární lymfom (FLIPI).
Na základě následujících 5 parametrů je možné určit riziko progrese onemocnění po ukončení léčby a upravit počet následných návštěv ošetřujícího lékaře.
FLIPI 1 → celková prognóza přežití
- zabírat více než 4 uzlová místa
- věk pacienta nad 60 let
- zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy (LDH)
- stádium III nebo IV onemocnění podle Ann Arbor
- koncentrace hemoglobinu nižší než 12 g / dl
| RIZIKO | Počet faktorů | Nemocný | 5leté celkové přežití | 10leté celkové přežití |
| Nízký | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Nepřímý | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Vysoký | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → prognóza přežití bez progrese
- lymfatické uzliny větší než 6 cm
- postižení kostní dřeně
- věk pacienta nad 60 let
- beta2-mikroglobulin nad horní hranici normálu
- koncentrace hemoglobinu nižší než 12 g / dl
| RIZIKO | Počet faktorů | Nemocný | 5leté celkové přežití | 10leté celkové přežití |
| Nízký | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Nepřímý | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Vysoký | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Folikulární lymfom: diferenciace
Folikulární lymfom by měl být odlišen od jiných neoplastických onemocnění lymfatického systému, zejména od jiných nehodgkinských lymfomů malých B-buněk. Zvláštní pozornost by měla být věnována:
- chronická lymfocytární leukémie (CLL)
- lymfom z plášťových buněk (MCL)
- lymfom marginální zóny slezinných B-buněk (SMZL)
- lymfoplazmatický lymfom (LPL)
Před stanovením konečné diagnózy je třeba vyloučit výše uvedená proliferativní onemocnění, protože jsou charakterizována podobnými klinickými příznaky.
Folikulární lymfom by neměl být diagnostikován bez histopatologického vyšetření nemocné tkáně a imunohistochemie.
Folikulární lymfom: léčba a její vedlejší účinky
Léčba folikulárního lymfomu by měla být individuálně přizpůsobena každému pacientovi v závislosti na histopatologické klasifikaci lymfomu, klinickém stadiu onemocnění, věku pacienta, zdravotním stavu a přítomnosti doprovodných onemocnění.
Obvykle probíhá ve specializovaných centrech, kde specializovaní lékaři vybírají pacienty s vhodnými léčebnými režimy.
Hlavními cíli terapie jsou:
- inhibice růstu nových rakovinných buněk
- ničení rakovinných buněk
- léčba příznaků onemocnění
- zlepšení kvality života pacienta
Metody léčby folikulárního lymfomu
- POZOROVÁNÍ
Pacient, kterému byla diagnostikována nízká nádorová hmota, ale který dosud nemá příznaky jako bolest, horečka, úbytek hmotnosti nebo pocení v noci, bude často pečlivě sledován bez jakékoli léčby.
Pacienti jsou pod neustálou péčí lékařů a léčba specialisty je zahájena až po objevení prvních příznaků onemocnění nebo jejich progresi. Celý proces pouhého sledování pacienta může trvat až 10 let.
Vyskytly se případy (5–25% pacientů) spontánní regrese folikulárního lymfomu s nízkým stadiem a nízkou nádorovou zátěží.
Mezi vedlejší účinky této metody léčby patří zvyšující se stres pacienta související s nedostatečným podáváním léků a čekacím přístupem.
Je velmi důležité, aby lékař s pacientem hovořil, během něhož má pacient čas a příležitost klást jakékoli otázky, které ho trápí ohledně nemoci a terapie.
- RADIOTERAPIE
Radioterapie je léčebná metoda, která využívá záření k potlačení růstu a destrukce rakovinných buněk.
Při léčbě folikulárního lymfomu se nejčastěji používá radikální radioterapie původně postižených oblastí.
Jedná se o techniku, při které paprsek záření generuje speciální zařízení umístěné v určité vzdálenosti od tkání a směřující do oblasti těla, kde se nachází nádor.
Moderní zařízení umožňují přesné směrování paprsku paprsků do postižené oblasti, což umožňuje ochranu zdravých sousedních tkání.
Mezi vedlejší účinky této terapie patří příznaky související s ozařováním orgánů postižených proliferativním procesem nebo sousedících s nimi, které nelze chránit před zářením.
Kůže může být suchá, ochablá a více pigmentovaná a na jejím povrchu se často objevují telangiektázie, tj. Cévní pavouci.
Mezi velmi vzácné komplikace patří rozvoj sekundárního nádoru v ozářených tkáních. To je třeba mít na paměti při rozhodování o této metodě léčby.
- CHEMOTERAPIE
Chemoterapie je metoda léčby spočívající v podávání pacientům specializovaných léků, tzv cytostatika, určená k ničení, inhibici růstu a blokování dělení rakovinných buněk.
Léky se podávají intravenózně, orálně nebo intratekálně, když se nádor rozšířil do centrálního nervového systému a vyžaduje se podání chemoterapie do mozkomíšního moku.
Odborný lékař rozhodne o způsobu podání, typu a harmonogramu chemoterapie, kterou pacient dostane.
Multidrogová terapie je léčebný režim, při kterém se používá několik chemoterapeutik současně.
Mezi vedlejší účinky chemoterapie patří anémie, malátnost, bolesti hlavy, nevolnost a zvracení, horečka, příznaky podobné chřipce, vředy v ústech a krku, dočasná slabost nebo ztráta vlasů, změny kůže, průjem, zácpa, menstruační potíže a problémy jako jsou s močením a dokonce se změnou jeho barvy.
Výskyt nežádoucích účinků a jejich intenzita závisí individuálně na organismu každého pacienta, použité terapii, léčebném režimu a kombinaci léků. Nežádoucí účinky se objevují častěji při léčbě více léky než při monoterapii.
- HLAVNÍ SCHÉMA LÉČBY LAMMÁRNÍHO Lymfomu
Léčebné režimy s použitím několika chemoterapeutických látek se stanoví v závislosti na klinickém vývoji nádoru podle klasifikace Ann Arbor a prognostického indexu FLIPI.
Terapie obvykle sestává z 2-4 nebo 6-8 cyklů chemoterapie podávaných každé 3-4 týdny.
- CVP (cyklofosfamid, vinkristin, prednison)
- R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristin, prednison)
- CHVP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison)
- R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison)
- IMUNOTERAPIE
Radioimunoterapie, tj. Léčba monoklonální protilátkou, ke které je připojena radioaktivní látka.
Jedná se o specializovaný lék, který po rozpoznání antigenů na rakovinných buňkách uvolňuje radioaktivní látku a ničí tak rakovinné buňky.
Protilátky používané při léčbě folikulárního lymfomu jsou rituximab, stejně jako radioaktivně značené protilátky, jako je 90Y-ibritumomab tiuxetan a jodid sodný-131 tositumomab.
- CHIRURGICKÁ OPERACE
Nádory lymfatického systému zřídka pokrývají jednu oblast těla, takže chirurgická léčba probíhá ve výjimečných situacích, nejedná se o typickou metodu léčby lymfomů, ale o solidní nádory.
- TRANSPLANTÁTOR Kmenových buněk
Transplantace kmenových buněk je léčebná metoda s mnoha vedlejšími účinky, a proto se běžně nepoužívá. Spočívá v odběru pacientových vlastních kmenových buněk (autotransplantát, autotransplantát) nebo od speciálně vybraného dárce (aloštěp, alogenní transplantace) a jejich implantace zpět po dokončení vysokodávkové chemoterapie, která je určena ke zničení rakovinných buněk. Kmenové buňky se zavádějí do těla pacienta intravenózní infuzí.
- POZOROVÁNÍ PO OŠETŘENÍ
Pacient, který podstoupil léčbu folikulárního lymfomu, by měl zůstat v neustálém kontaktu s ošetřujícím hematologem a hlásit se k plánovaným následným návštěvám.
Lékařská anamnéza pacienta a fyzikální vyšetření, jakož i laboratorní testy by měly být prováděny každých 3–6 měsíců po dobu prvních 5 let po ukončení léčby a poté každý 1 rok nebo častěji, pokud to ošetřující lékař považuje za nutné.
Zobrazovací testy, jako je počítačová tomografie, by neměly být prováděny při každé návštěvě lékaře kvůli vysokým dávkám škodlivých rentgenových paprsků.
Stačí, když jsou objednány každých 6 měsíců po dobu prvních 2 let a poté jednou ročně.
Časté lékařské prohlídky a důkladná diagnostika pacientů umožňují včasné zjištění recidivy onemocnění a opětovné zahájení léčby.
Folikulární lymfom: Opakování
Relaps onemocnění znamená rakovinné buňky, které se vracejí zpět do vašeho těla.
Aby se zjistilo, zda se folikulární lymfom stal agresivním, měla by se lymfatická uzlina obnovit pro histopatologické vyšetření.
Léčebný režim pacienta s recidivujícím neoplastickým onemocněním závisí do značné míry na jeho zdravotním stavu a účinnosti předchozích léčebných metod.
Mezi nejběžnější způsoby léčby relabujícího onemocnění patří imunochemoterapie, monoterapie rituximabem a vysokodávková chemoterapie s transplantací vlastních kmenových buněk pacienta.
Je důležité pamatovat na provádění zobrazovacích testů během léčby a na hodnocení odpovědi na léčbu pomocí počítačové tomografie, magnetické rezonance (MRI) nebo pozitronové emisní tomografie (PET).
PET sken je specializovaná zobrazovací technika, která využívá záření produkované v tkáních pacientů s nemocnými chorobami po předchozím intravenózním podání radiofarmaka.
Nejběžnější je 18F fluorodeoxyglukóza (FDG), která obsahuje radioaktivní izotop fluoru.
Vzhledem k tomu, že metabolismus značené glukózy v neoplastických tkáních je stejný jako metabolismus normální glukózy a je mnohem intenzivnější než ve zdravých tkáních, je možné lokalizovat oblasti v těle pacienta, kde probíhá neoplastický proces.
Folikulární lymfom: prognóza
Folikulární lymfom je pomalu progresivní lymfatický novotvar nízkého stupně, obvykle s dobrou prognózou.
Jeho charakteristickým rysem je samozřejmě mnoho let, pacient může žít asi 10 let bez léčby, kdy lymfom nezpůsobuje žádné příznaky a je diagnostikován v rané fázi klinického pokroku.
U 15% pacientů dochází k progresi onemocnění velmi rychle, od diagnózy rakoviny do smrti uplynou pouze asi 2 roky.
Mezinárodní prognostik folikulárního lymfomu FLIPI1 a FLIPI2 se používá k hodnocení prognózy pacientů s folikulárním lymfomem, podrobněji diskutovaných výše.
.jpg)
