Antikoagulancia (antikoagulancia): indikace, kontraindikace, typy

Antikoagulancia nebo antikoagulancia jsou velkou skupinou léků, jejichž hlavním úkolem je zpomalit proces srážení krve. Jedná se o proces, který zabraňuje ztrátě krve při poškození tkáně a narušení cév. Zkontrolujte, jaké jsou indikace a kontraindikace pro použití antikoagulancií a jaké vedlejší účinky mohou způsobit. Zjistěte více o různých antikoagulancích.

Obsah

1. Antikoagulancia (antikoagulancia): indikace
2. Antikoagulancia (antikoagulancia): kontraindikace
3. Mechanismus (kaskáda) srážení krve
4. Antikoagulancia (antikoagulancia): typy
• Antagonisté vitaminu K.
• Léky, které nepřímo inhibují aktivitu trombinu
• Perorální přímé inhibitory faktoru Xa
• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu

Antikoagulancia (antikoagulancia), jejichž úkolem je inhibovat srážení krve, se používají hlavně k prevenci a léčbě tromboembolismu, komplikací, které se mohou vyvinout v průběhu fibrilace síní, stejně jako při léčbě vrozených poruch srážení krve.

Antikoagulancia (antikoagulancia): indikace

Mezi hlavní indikace pro použití léků, které inhibují srážení krve, patří:

• profylaxe žilní tromboembolie (plicní embolie, hluboká žilní trombóza) a jejích komplikací u hospitalizovaných, dlouhodobě imobilizovaných pacientů (např. starší pacienti, pacienti v bezvědomí ve vážném klinickém stavu, pacienti nosící sádrový odlitek), po rozsáhlé operaci a trpící kvůli rakovině
  
  
• prevence ischemické cévní mozkové příhody a trombózy u pacientů s fibrilací síní i při srdečních operacích, včetně implantace umělých srdečních chlopní
  
  
• trombofilie, což je vrozená porucha koagulačního systému charakterizovaná zvýšenou tendencí k tvorbě krevních sraženin. Vyskytuje se u lidí s, mimo jiné, zděděným zvýšením koncentrace koagulačních faktorů a kofaktorů, hyperhomocysteinemií, vrozeným nedostatkem antitrombinu a proteinů C a S (které jsou přirozenými antikoagulanty v lidském těle), stejně jako genetickou mutací krevního koagulačního faktoru typu V Leiden
  
  
• léčba antifosfolipidového syndromu (také známého jako antikardiolipinový syndrom). Antifosfolipidový syndrom je autoimunitní onemocnění neznámé etiologie charakterizované přítomností antifosfolipidových protilátek. Toto onemocnění je častější u žen než u mužů. Způsobuje vaskulární trombózu a porodnické komplikace v podobě opakovaných potratů a potíží s udržením těhotenství.

Antikoagulancia (antikoagulancia): kontraindikace

Léky, které inhibují srážení krve, je třeba užívat pod pečlivým lékařským dohledem. Existují 2 skupiny kontraindikací, absolutní a relativní, které musí lékař vzít v úvahu před vydáním předpisu a zahájením léčby.

Absolutní kontraindikace

• aktivní klinicky významné krvácení
• čerstvé intrakraniální krvácení
• spontánní nebo traumatické subarachnoidální krvácení
• dědičná nebo získaná hemoragická diatéza
• přecitlivělost na léčivo

Relativní kontraindikace

• gastrointestinální onemocnění spojená s vysokým rizikem krvácení (zejména peptické vředy dvanáctníku a žaludku) a příznaky gastrointestinálního krvácení
• symptomatická portální hypertenze
• pokročilé selhání jater a selhání ledvin
• špatně kontrolovaná arteriální hypertenze (> 200/110 mmHg)
• mozkový nádor
• stav bezprostředně po operaci mozku, míchy a orgánu zraku
• aortální disekce
• až 24 hodin po operaci, biopsii orgánu nebo arteriální punkci
• diagnostická nebo terapeutická lumbální punkce (do 24 hodin)
• diabetická retinopatie
• akutní perikarditida
• Imunitní trombocytopenie závislá na heparinu (HIT)
• těhotenství (perorální inhibitory vitaminu K jsou teratogenní!)

Mechanismus (kaskáda) srážení krve

K procesu srážení krve dochází v důsledku aktivace krevních destiček (pod vlivem stimulace různých receptorů na jejich povrchu), plazmatických faktorů a vaskulárních faktorů.

Proces srážení krve iniciují dva základní mechanismy: extravaskulární a intravaskulární.

Za účasti mnoha koagulačních faktorů, které se účastní řady kaskádových protelitických reakcí a transformují se z neaktivní formy na aktivní proteázu (např. Neaktivní faktor VIII na aktivní faktor VIIIa), se protrombin nakonec přemění na trombin (pod vlivem aktivního faktoru Xa).

Výsledný trombin je enzym, který hraje klíčovou roli při srážení krve. Způsobuje to, že nejen rozpustný fibrinogen produkuje nerozpustný fibrin (tj. Fibrin) a tvoří sraženinu, ale také aktivuje mnoho faktorů srážení. Účinek trombinu je inhibován endogenním antikoagulačním antitrombinem.

Antikoagulancia (antikoagulancia): typy

Existuje mnoho způsobů, jak klasifikovat léky proti srážení. Nejčastěji se dělí podle způsobu podání (orální, intravenózní a subkutánní přípravky), mechanismu účinku a účelu, pro který se používají.

Existují 4 hlavní skupiny léků, které inhibují srážení krve: antagonisté vitaminu K, léky nepřímo inhibující aktivitu trombinu, léky přímo inhibující aktivitu trombinu a léky přímo inhibující aktivitu koagulačního faktoru Xa.

1. Antagonisté vitaminu K.

Mezi léky patřícími do skupiny antagonistů vitaminu K se rozlišují acenokumarol a warfarin. Stojí za zmínku, že warfarin je jedním z nejčastěji používaných antikoagulancií u pacientů na celém světě.

• antagonisté vitaminu K - mechanismus účinku

Vitamin K je nezbytný pro syntézu faktorů srážení krve v játrech. Pokud se používají antagonisté vitaminu K, výsledné koagulační faktory krve (faktor II, VII, IX, X a proteiny C a S) nemají plnou hodnotu a neaktivují koagulační proces.

• antagonisté vitaminu K - způsob podání

Jak acenokumarol, tak warfarin jsou léky, které se podávají orálně.

• Antagonisté vitaminu K - hlavní rozdíly mezi acenokumarolem a warfarinem

Mezi základní rozdíly mezi acenokumarolem a warfarinem patří doba, po které léky dosáhnou své maximální koncentrace v krvi (acenokumarol 2-3 h, warfarin 1,5 h) a jejich biologický poločas (acenokumarol 8–10 h, warfarin 36–42 h).

• antagonisté vitaminu K - indikace pro podání

Antagonisté vitaminu K jsou základní léky používané profylakticky u pacientů se zvýšenou predispozicí k rozvoji tromboembolismu, trpících fibrilací síní (profylaxe arteriální embolie), s implantovanými umělými srdečními chlopněmi a také jako sekundární prevence infarktu myokardu.

Při léčbě tromboembolických stavů se však pacientům zpočátku podává heparin kvůli jeho rychlému nástupu účinku a antagonisté vitaminu K se používají až po několika dnech jako pokračování léčby.

• antagonisté vitaminu K - monitorování parametrů srážení krve

Velmi důležité jsou časté laboratorní testy krve a monitorování koagulačních parametrů (přesně protrombinový čas (PT) vyjádřený jako INR, tj. Mezinárodní normalizovaný poměr).

Volba správné dávky léku není jednoduchý úkol a vyžaduje individuální přístup ke každému pacientovi.

V závislosti na zdravotním stavu pacienta a klinické situaci je doporučená hodnota INR v prevenci a léčbě trombotických onemocnění 2-3.

U pacientů s rizikovými faktory pro trombózu (např. S ​​implantovanými umělými srdečními chlopněmi) se doporučuje udržovat vyšší hodnotu INR (v rozmezí 2,5 - 3,5).

Je třeba také poznamenat, že působení warfarinu je modifikováno mnoha léky a potravinami. Poté je nutné změnit dávkování léku, časté sledování laboratorních parametrů a pečlivé sledování doby srážení krve.

Mezi látky, které nemění účinek warfarinu, patří mimo jiné paracetamol, ethanol, benzodiazepiny, opioidy a většina antibiotik.

• antagonisté vitaminu K - vedlejší účinky

Mezi komplikace pozorované u pacientů užívajících antagonisty vitaminu K patří krvácení, alergické reakce, gastrointestinální potíže, nekróza kůže, ischemická nekróza srdce, syndrom fialových nohou, vypadávání vlasů a priapismus (tj. Prodloužená, bolestivá erekce penisu).

Je třeba si uvědomit, že warfarin i acenokumarol nemohou těhotné ženy za žádných okolností užívat, protože vykazují teratogenní účinky. Jedná se o léky, které procházejí placentou a mohou způsobit krvácení u plodu, stejně jako závažné vrozené vady související se strukturou kostí dítěte!

• antagonisté vitaminu K - předávkování

V případě použití příliš velkého množství léku bez krvácení obvykle stačí snížit dávku léku nebo jej dočasně přestat užívat.

V případě krvácení by však mělo být přerušeno nejen používání přípravku, ale někdy i perorální nebo intravenózní podávání přípravků vitaminu K, čerstvě zmrazené plazmy (bohaté na krevní koagulační faktory), koncentrátů protrombinového komplexu nebo rekombinantního koagulačního faktoru VIIa.

2. Léky nepřímo inhibující aktivitu trombinu

Antikoagulancia, která působí inhibicí aktivity trombinu, zahrnují nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny a fondaparinux.

A) Nefrakcionovaný heparin

• Nefrakcionovaný heparin - mechanismus účinku

Heparin je lék, který působí zvýšením účinku antitrombinu (jedná se o přírodní inhibitor srážení, který inaktivuje trombin a koagulační faktor Xa). Společně tvoří komplex heparin-antitrombin, který nejen neutralizuje prokoagulační účinek trombinu, ale také další koagulační faktory (faktor IXa, Xa, XIa a XIIa).

• Nefrakcionovaný heparin - způsob podání

Heparin se podává subkutánně, intravenózně nebo topicky (ve formě mastí, gelů a krémů). Vzhledem k riziku hematomu se nesmí podávat intramuskulárně.

• Nefrakcionovaný heparin - monitorování parametrů srážení krve

Antikoagulační účinek heparinu se hodnotí na základě laboratorních krevních testů, zejména aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT).

Lékař zvolí dávku léku individuálně pro každého pacienta a v závislosti na jeho klinickém stavu. Referenční hodnoty APTT u pacientů užívajících heparin by měly být v rozmezí 1,5-2,5.

• Nefrakcionovaný heparin - indikace

Díky svému silnému antikoagulačnímu účinku se nefrakcionovaný heparin používá k prevenci tvorby krevních sraženin v tepnách a žilách během náhradní krevní transfuze nebo plazmaferézy, při umělé dialýze ledvin, u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervence (PCI). , stejně jako v akutní fázi infarktu myokardu.

Heparin ve formě mastí a krémů se používá k místní aplikaci v případě povrchové tromboflebitidy, při léčbě křečových žil dolních končetin a poranění měkkých tkání.

• Nefrakcionovaný heparin - vedlejší účinky

Mezi komplikace pozorované u pacientů užívajících nefrakcionovaný heparin patří krvácení, alergické reakce, vypadávání vlasů (a dokonce i reverzibilní alopecie), nekróza kůže a osteoporóza. Jedním z vedlejších účinků nefrakcionovaného heparinu je heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT), existují dva typy onemocnění:

• HIT typu 1 je diagnostikován přibližně u 15% pacientů užívajících heparin. Vyvíjí se během prvních 2–4 dnů užívání a je nejčastěji spojován s mírným poklesem krevních trombocytů (méně než 25%). V takovém případě není nutné přerušit antikoagulační léčbu heparinem a počet krevních destiček se spontánně vrátí k normálu. Neexistují žádné klinické následky.
  
  
• HIT typu 2 je diagnostikován asi u 3% pacientů užívajících heparin a obvykle se vyvíjí po 4–10 dnech jeho užívání. Toto onemocnění je způsobeno protilátkami proti faktoru uvolněnému z krevních destiček. Shluky krevních destiček, které se tvoří, se rychle odstraňují z krve, což vede k přechodné trombocytopenii. HIT typu 2 je naproti tomu spojen se zvýšeným rizikem žilní nebo arteriální trombózy v důsledku zvýšené tvorby trombinu. Tyto důsledky se vyvíjejí až u 30-75% pacientů s HIT!

Z tohoto důvodu by u všech pacientů užívajících heparin mělo být monitorováno časté sledování trombocytů (krevních destiček). V případě HIT je třeba okamžitě přerušit podávání nefrakcionovaného heparinu a zahájit podávání antikoagulancií, jejichž mechanismem účinku je přímá neutralizace trombinu.

• Nefrakcionovaný heparin - kontraindikace

Nefrakcionovaný heparin by neměl být používán u pacientů s diagnostikovanou heparinovou trombocytopenií (HIT), hypersenzitivitou na léčivo, aktivním krvácením, poruchami srážení krve (hemofilie, těžká trombocytopenie, purpura), těžkou hypertenzí, intrakraniálním hematomem, infekční endokarditidou, aktivní tuberkulózou gastrointestinální trakt s rizikem krvácení (zejména peptické vředy žaludku a dvanáctníku).

Nefrakcionovaný heparin by neměl být podáván lidem s renální nebo jaterní nedostatečností, stejně jako těhotným ženám, pokud neexistují jasné indikace a zdravotní stav pacienta to neumožňuje.

Lidé, kteří užívají heparin a kteří nedávno podstoupili operaci (zejména z centrálního nervového systému) nebo operaci očí, biopsii orgánů a lumbální punkci, by měli být ostražití a měli by být často kontrolováni na dobu srážení.

• Nefrakcionovaný heparin - předávkování

V případě užití příliš vysoké dávky léčiva a krvácení by mělo být užívání přípravku přerušeno a pacientovi by měl být podán specifický nefrakcionovaný antagonista heparinu, tj. Protamin-sulfát. Spojuje se s heparinem a vytváří komplex, který nemá antikoagulační aktivitu.

B) Nízkomolekulární hepariny

Nízkomolekulární hepariny patří mezi léky proti srážení, které působí neutralizačním faktorem Xa. Mezi nimi jsou enoxaparin, nadroparin a dalteparin.

• Nízkomolekulární hepariny - mechanismus účinku

Nízkomolekulární hepariny vykazují podobný mechanismus účinku jako nefrakcionovaný heparin, tj. Váží se na molekulu antitrombinu, ale mnohem silněji inhibují faktor Xa a méně inaktivují trombin. Nízkomolekulární hepariny mají navíc delší dobu působení než nízkomolekulární heparin.

• Nízkomolekulární hepariny - způsob podání

Nízkomolekulární hepariny se podávají subkutánně.

• Nízkomolekulární hepariny - monitorování parametrů srážení krve

V případě použití nízkomolekulárních heparinů u pacientů s normální funkcí ledvin není nutné sledovat parametry srážení krve ani úpravu dávky (s výjimkou pacientů s renální nedostatečností, obézních s BMI nad 35 kg / m² a těhotných žen).

• Nízkomolekulární hepariny - vedlejší účinky

Mezi komplikace pozorované u pacientů užívajících nízkomolekulární hepariny patří krvácení, trombocytopenie a osteoporóza.

• Nízkomolekulární hepariny - kontraindikace

Nízkomolekulární hepariny by měly být používány s opatrností u pacientů se známým selháním ledvin a u obézních lidí, jejichž tělesná hmotnost přesahuje 150 kg, protože dávka léku je stanovena na kilogram tělesné hmotnosti pacienta.

• Nízkomolekulární hepariny - předávkování

Stojí za zmínku, že na rozdíl od nefrakcionovaného heparinu nejsou nízkomolekulární hepariny účinně a úplně inaktivovány protaminem.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - mechanismus akce

Fondaparinux je lék, který vykazuje podobný mechanismus účinku jako nízkomolekulární hepariny. Silně a specificky se váže na antitrombin, což vede k účinné inaktivaci faktoru Xa.

• Fondaparinux - cesta správy

Fondaparinux se podává jednou denně subkutánní injekcí.

• Fondaparinux - indikace

Fondaparinux se používá hlavně k prevenci žilní trombózy u lidí podstupujících ortopedické operace (např. Náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu), k prevenci a léčbě žilní tromboembolie a při infarktu myokardu.

• Fondaparinux - předávkování

Bohužel v současné době neexistuje žádný prostředek neutralizující působení fondaparinuxu, protamin sulfát neinhibuje jeho antikoagulační vlastnosti.

3. Přímé orální inhibitory faktoru Xa

A) Rivaroxaban

Rivaroxaban je relativně nový lék na farmaceutickém trhu.

• Rivaroxaban - mechanismus účinku

Mechanismus účinku rivaroxabanu je založen na přímé neutralizaci koagulačního faktoru Xa, molekula léčiva se váže na aktivní místo faktoru Xa a tím ho deaktivuje.

Inhibicí aktivity faktoru Xa zabraňují tvorbě trombinu, a tím i tvorbě krevní sraženiny (je třeba zdůraznit, že neinhibují již vytvořený a aktivní trombin). Za zmínku stojí také to, že se vyznačuje rychlým nástupem a ukončením činnosti.

• Rivaroxaban - způsob podání

Stojí za zmínku, že se jedná o první perorálně podávaný inhibitor faktoru Xa, díky kterému je jeho použití pro pacienta velmi výhodné, ale bohužel je spojeno s vysokou cenou léku.

• Rivaroxaban - monitorování parametrů srážení krve

Pokud se rivaroxaban používá v doporučených dávkách u pacientů s normální funkcí ledvin, není nutné sledovat parametry srážení krve ani úpravu dávky. U lidí s diagnostikovaným selháním ledvin je nutná úprava dávkování.

• Rivaroxaban - indikace

Rivaroxaban se používá u pacientů k prevenci žilní tromboembolie a jejích život ohrožujících komplikací (zejména u lidí podstupujících velkou ortopedickou operaci - náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu), stejně jako u lidí s diagnostikovanou fibrilací síní. V této situaci snižuje riziko cévní mozkové příhody, plicní embolie a trombózy hlubokých žil.

• Rivaroxaban - vedlejší účinky

Vedlejšími účinky rivaroxabanu jsou únava, dušnost, bledá kůže, nevolnost a zvýšené hodnoty jaterních transamináz. Stojí za zmínku, že krvácení není častou komplikací pozorovanou u pacientů užívajících rivaroxaban, zatímco riziko jejich výskytu se významně zvyšuje při současném užívání jiných léků, např. Nesteroidních protizánětlivých léků.

• Rivaroxaban - předávkování

V tuto chvíli bohužel není k dispozici žádný neutralizační prostředek
rivaroxaban a další perorální inhibitory faktoru Xa.

B) Apiksaban

Lék podobný rivaroxabanu.

4. Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu

Přímé inhibitory trombinu zahrnují hirudin, rekombinantní hirudiny (lepirudin a deszyrudin) a jeho syntetické analogy (bivalirudin a argatroban).

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - mechanismus účinku

Působení přímých inhibitorů trombinu je založeno na vazbě na aktivní místo trombinu, takže tvoří komplex (nepůsobí jako frakcionovaný heparin nebo nízkomolekulární hepariny prostřednictvím antitrombinu). Navázaný trombin ztrácí své antikoagulační vlastnosti, protože se nemůže vázat na fibrinogen.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - způsob podání

Způsob podání přímých inhibitorů trombinu se liší v závislosti na účinné látce v léčivu. Lepirudin a bivalirudin se používají pouze parenterálně, zatímco dabigatran se používá perorálně.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - monitorování parametrů srážení krve

Antikoagulační účinek hirudinu a jeho analogů je hodnocen na základě výsledků laboratorních krevních testů, konkrétně aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Lékař zvolí dávku léku individuálně pro každého pacienta a v závislosti na jeho klinickém stavu. Stojí za zmínku, že dabigatran nevyžaduje monitorování parametrů srážení krve, proto je jeho použití pro pacienty pohodlné a pohodlné.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - indikace

Přímé inhibitory trombinu, zejména argatroban, se používají při léčbě heparinové trombocytopenie (HIT). V intervenční kardiologii se jedná o antitrombotickou léčbu během perkutánních koronárních intervencí (PCI). Kromě toho je dabigatran doporučeným lékem snižujícím riziko VTE a jeho život ohrožujících komplikací. Měly by jej používat také pacienti s fibrilací síní k prevenci ischemické cévní mozkové příhody a systémové embolie.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - vedlejší účinky

Mezi komplikace pozorované u pacientů užívajících přímé inhibitory trombinu patří především krvácení (zejména z gastrointestinálního traktu) a život ohrožující anafylaktické reakce (hlavně po lepirudinu). Léky z této skupiny by neměly užívat těhotné a kojící ženy.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - kontraindikace

Lepirudin by měl být používán s opatrností u pacientů se známou renální nedostatečností, stejně jako u lidí, kteří jej užívali dříve. Bylo prokázáno, že přibližně u poloviny pacientů užívajících intravenózně lepirudin se tvoří protilátky proti komplexu lepirudin-trombin, což může zesilovat antikoagulační účinek.

Stojí za zmínku, že onemocnění ledvin není nutné měnit dávkování argatrobanu, ale nemělo by se používat u lidí se selháním jater.

Dabigatran je léčivo vylučované ledvinami, proto u pacientů s poruchou funkce ledvin by měl lékař pamatovat na opatrnost a změnit dávkování na základě laboratorních výsledků krve (lékař bere v úvahu hodnoty clearance kreatininu a GFR). Dabigatran je kontraindikován v případě renální nebo jaterní nedostatečnosti.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - předávkování

Bohužel v současné době není k dispozici žádné účinné činidlo, které by působilo proti účinkům přímých inhibitorů trombinu.