Transplantace kostní dřeně: indikace, průběh, komplikace

Transplantace (transplantace) kostní dřeně je nejúčinnější metodou léčby leukémie. Zdravá kostní dřeň podávaná pacientovi obnovuje hematopoetickou tkáň v těle pacienta. Je však potřeba dárce kostní dřeně - muž ochotný dobrovolně podstoupit nepříliš komplikovaný lékařský zákrok. Jaké jsou indikace pro transplantaci kostní dřeně? Jak postupuje? Jaké komplikace mohou nastat?

Obsah

1. Transplantace (transplantace) kostní dřeně: typy
2. Transplantace (transplantace) kostní dřeně: výběr dárce
3. Transplantace kostní dřeně: příprava dárce na operaci
4. Transplantace kostní dřeně: příprava pacienta na operaci
5. Transplantace kostní dřeně: sběr buněk pro transplantaci
6. Transplantace kostní dřeně: indikace pro transplantaci
7. Nejběžnější indikace pro auto- a alotransplantaci
8. Transplantace kostní dřeně: kurz
9. Transplantace kostní dřeně: komplikace
10. Odmítnutí transplantované kostní dřeně
11. Prognóza pacientů po transplantaci

Transplantace kostní dřeně je postup prováděný v nemocničním prostředí, který spočívá v transplantaci pacienta pomocí hematopoetických kmenových buněk. Jejich úkolem je obnovit pacientův hematopoetický systém, poškozený v průběhu nenádorového nebo neoplastického onemocnění.

Hematopoetické kmenové buňky lze získat nejen z kostní dřeně, ale také izolovat z periferní krve nebo pupečníkové krve.

Vzhledem k původu shromážděných buněk existují 3 typy transplantací:

• autogenní transplantace (dárcem kmenových buněk je sám pacient)
• syngenní (tj. isogenní, když dárcem kmenových buněk je pacientovo identické dvojče)
• alogenní transplantace (dárcem kmenových buněk je nepříbuzná nebo spřízněná osoba, nikoli však identické dvojče příjemce)

Transplantace (transplantace) kostní dřeně: typy

Klasifikace transplantace kostní dřeně podle původu transplantovaného materiálu:

AUTOGENNÍ transplantace (auto-HSCT, transplantace auto-hematopoetických kmenových buněk)

Jedná se o postup zahrnující transplantaci pacientových vlastních hematopoetických kmenových buněk, které mu byly odebrány před léčbou myelosupresivní léčbou, tj. Zničením kostní dřeně.

Výhody autogenní transplantace:

• nabízí možnost použití myeloablativní léčby pomocí velmi vysokých dávek chemoterapie nebo radioterapie; účinek takové terapie je úplná, nevratná destrukce kostní dřeně, ve které probíhá neoplastický proces; takový model terapie je výhodný u pacientů potýkajících se s nemocemi náchylnými k vysokým dávkám cytostatik
• nízké riziko závažných komplikací po transplantaci; nemoc štěpu proti hostiteli (GVHD) není vidět, protože pacientovi jsou transplantovány vlastní hematopoetické kmenové buňky odebrané dříve
• žádné riziko odmítnutí transplantátu, protože pacientovi jsou transplantovány jeho vlastní tkáně
• po transplantaci není nutná imunosupresivní léčba
• horní věková hranice příjemců je 70 let, přičemž konečná kvalifikace pro chirurgický zákrok zohledňuje nejen věk pacienta, ale také jeho celkový stav, přítomnost doprovodných onemocnění a pokrok neoplastického onemocnění

Nevýhody autotransplantátu:

• metoda léčby používaná u pacientů s neoplastickými nádory s nízkou hmotností a nízkým pokrokem v nemoci - jinak hrozí nedostatečné očištění transplantovaného materiálu od neoplastických buněk a neúmyslná opětovná implantace, což může vést k recidivě onemocnění
• neexistuje žádná příznivá reakce štěpu proti leukémii (GvL)
• existuje vysoké riziko relapsu (asi 45%)

ISOGENICKÝ (SYNGENICKÝ) TRANSPLACING

Tento postup je založen na transplantaci pacientových hematopoetických kmenových buněk odebraných od jeho dvojčete. Je velmi důležité, aby sourozenci byli geneticky identičtí, tj. Musí pocházet z dvojčat (homozygotů).

ALOGENICKÁ transplantace (allo-HSCT)

Jedná se o postup, při kterém transplantace pochází od osoby, která není pacientovým identickým dvojčetem. Dárce kmenových buněk musí být kompatibilní s příjemcem antigenu HLA, může nebo nemusí s nimi souviset.

V současné době se drtivá většina transplantací provádí za použití materiálu shromážděného od nepříbuzných dárců.

Výhody alogenní transplantace:

• umožňuje použití předchozí chemoterapie nebo radioterapie v dávkách, které způsobí úplnou destrukci nemocné kostní dřeně, podobně jako u autogenního transplantace
• kostní dřeň je transplantována od zdravého dárce, takže nehrozí riziko kontaminace štěpného materiálu rakovinnými buňkami a recidiva onemocnění
• můžete mít příznivou reakci štěpu proti leukémii (GvL)
• existuje mírné riziko relapsu (přibližně 10%)

Nevýhody alogenní transplantace:

• prováděno u lidí do přibližně 60 let
• v organismu příjemce se mohou vyvinout život ohrožující komplikace v důsledku transplantace cizích tkání a buněk odebraných od dárce; až 10–30% pacientů podstupujících zákrok vykazuje nežádoucí účinky, které zahrnují především onemocnění štěp proti hostiteli (GvHD) nebo oportunní infekce
• najít kompatibilního dárce může být obtížné
• Kvůli transplantaci cizích tkání existuje riziko odmítnutí transplantátu
• potřeba imunosupresivní léčby po transplantaci

Transplantace (transplantace) kostní dřeně: výběr dárce

Výběr dárce pro alogenní transplantaci kostní dřeně se týká hlavního histokompatibilního komplexu (MHC), který zahrnuje mnoho genů kódujících lidské antigeny leukocytů (HLA).

Správný výběr dárců je zásadní pro úspěch postupu. Jinak existuje vysoká pravděpodobnost mnoha život ohrožujících komplikací pro příjemce, jako je onemocnění štěp proti hostiteli (dárcovské buňky rozpoznávají tkáně příjemce jako cizí a ničí je) nebo odmítnutí transplantátu.

Stojí za zmínku, že:

• kompatibilita krevních skupin mezi dárcem a příjemcem není nutná
• neexistuje žádná konkrétní horní věková hranice, po jejímž překročení nelze darovat hematopoetické kmenové buňky
• příjemce a dárce transplantátu nemusí být stejného pohlaví, neexistují žádné kontraindikace pro transplantaci kostní dřeně ze ženy na muže a naopak

Obvykle je dárcem dřeně spřízněná osoba, nejčastěji sourozenci pacienta, protože existuje nejvyšší šance na úplné dodržování HLA s příjemcem.

V situaci, kdy u příjemce nebyl nalezen žádný dárce rodiny kompatibilní s antigeny, je nutné začít hledat nepříbuzného dárce. To je možné díky celosvětovému registru dobrovolníků, kteří deklarovali svoji připravenost darovat krvetvorné buňky.

Transplantace kostní dřeně: příprava dárce na operaci

Před odebráním kostní dřeně od dárce se lékař musí ujistit, že je zdravá a že v jeho těle nevzniká žádná infekce ani neoplastický proces. Podmínkou je provedení:

• podrobné laboratorní krevní testy
• testy na elektrokardiogramu (EKG)
• rentgen hrudníku
• ultrazvuk břicha

U dárce by dále měla být vyloučena infekce virem lidské imunodeficience (HIV), virem hepatitidy, cytomegalovirem (CMV) a virem Epstein-Barr (EBV).

Transplantace kostní dřeně: příprava pacienta na operaci

Každý typ transplantace hematopoetických kmenových buněk vyžaduje použití léků, které snižují imunitu příjemce, a proto je tak důležité před zahájením procedury vyloučit všechny možné zdroje infekce a dobrý celkový stav pacienta.

Kvalifikace pro transplantaci by měla mimo jiné zahrnovat:

• důkladné posouzení stadia nádoru
• provádění podrobných laboratorních testů k posouzení funkcí jater a ledvin
• kontrola účinnosti srdce a plic
• vyloučení infekcí HIV, CMV, EBV a virem hepatitidy

Neměli byste zapomenout na následnou návštěvu zubaře, odborného gynekologa a ORL specialisty.

Transplantace kostní dřeně: sběr buněk pro transplantaci

Hematopoetické kmenové buňky lze odebírat z kostní dřeně, periferní krve nebo pupečníkové krve.

Buňky dárcovské kostní dřeně se odebírají za podmínek operačního sálu v celkové anestezii.

Procedura spočívá v opakovaném propíchnutí jehly donorové pánevní kosti (přesně zadní, horní kyčelní páteř).

Mělo by se užít asi 15-20 ml / kg tělesné hmotnosti příjemce kostní dřeně, tj. Asi 1-1,5 litru.

Pouze v tomto množství materiálu bude dostatek kmenových buněk pro rekonstrukci dřeně příjemce (nad nebo roven 2 x 106 / kg tělesné hmotnosti příjemce).

Transplantace kostní dřeně: indikace pro transplantaci

Indikace pro transplantaci hematopoetických kmenových buněk v souladu s doporučeními Evropské skupiny pro transplantaci krve a kostní dřeně.

Nádory hematopoetického a lymfatického systému

• Akutní myeloidní leukémie
• akutní lymfoblastická leukémie
• myelodysplastické syndromy
• chronická myeloidní leukémie
• spontánní fibróza kostní dřeně
• difúzní velký B-buněčný lymfom
• Burkittův lymfom
• lymfom z plášťových buněk
• folikulární lymfom
• chronická lymfocytární leukémie
• T buněčné lymfomy
• Hodgkinův lymfom
• mnohočetný myelom

Pevné nádory:

• novotvary z reprodukčních buněk
• jasný karcinom ledviny
• neuroblastom
• rakovina vaječníků

Nerakovinová onemocnění:

• aplastická anémie
• noční paroxysmální hemoglobinurie
• Fanconiho anémie
• Blackfan a Diamond anémie
• thalassemia major
• srpkovitá anémie
• vrozené metabolické poruchy
• autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, smíšené onemocnění pojivové tkáně)
• roztroušená skleróza
• amyloidóza (amyloidóza)

Nejběžnější indikace pro auto- a alotransplantaci

Indikace pro AUTO-HSCT

• Akutní myeloidní leukémie
• akutní lymfoblastická leukémie
• myelodysplastické syndromy

Indikace pro ALLO-HSCT

• plazmatický myelom
• non-Hodgkinovy ​​lymfomy
• Hodgkinův lymfom

Transplantace kostní dřeně: kurz

Fáze I - klimatizace

Procedura transplantace kostní dřeně začíná zavedením intenzivní protinádorové terapie, která se nazývá kondicionování. Jeho cílem je zničit nejen rakovinné buňky, ale také lymfocyty příjemce kostní dřeně, což by mohlo způsobit odmítnutí transplantátu.

Kondicionování spočívá v podávání tak vysokých dávek chemoterapeutických látek nebo kombinované chemoterapie s radiační terapií příjemci, aby došlo k nevratnému zničení kostní dřeně. Jedná se o myeloablativní léčbu.

Mezi hlavní komplikace této terapie patří:

• snížení imunity a náchylnosti k jakýmkoli infekcím
• nevolnost
• zvracení
• zánět sliznice trávicího traktu
• vzhled krvavých mrtvic
• ztráta vlasů

Je důležité informovat pacienty o možnosti uložení spermií do spermobanky a zmrazení vajíček, protože taková intenzivní léčba může vést ke ztrátě nebo významnému snížení plodnosti.

Fáze II - implantace

Kmenové buňky odebrané od dárce jsou transplantovány příjemci centrální intravenózní infuzí, tj. Pomocí punkce do jedné z centrálních žil zavedených na operačním sále.

Fáze III - časné období po transfúzi

Typickým znakem raného posttransfuzního období je výskyt pancytopenie, tj. Snížení počtu všech morfotických prvků v krvi - erytrocytů, krevních destiček a leukocytů.

Fáze IV - regenerace kostní dřeně

Transplantace kostní dřeně: komplikace

Nemoc štěpu proti hostiteli (GvHD)

• akutní GvHD (aGvHD)

Akutní reakce štěpu proti hostiteli nastává do 100 dnů po transplantaci. Je výsledkem útoku dárcovských T buněk, tj. Buněk imunitního systému, na tkáně příjemce.

Akutní onemocnění GvHD může vymizet nebo se stát chronickým. Za zmínku stojí, že toto je hlavní příčina potransplantační úmrtnosti!

Přes výběr dárců kompatibilních s HLA může nastat GvHD a časné odmítnutí štěpu, protože na jiných chromozomech je kódováno mnoho dalších antigenních determinantů, které nejsou rutinně testovány.

aGVHD je relativně častá reakce pozorovaná u přibližně 40-70% pacientů, proto je tak důležité často sledovat stav pacientů podstupujících zákrok.

Jsou popsány tři charakteristické příznaky typické pro časnou reakci GvHD:

• kožní změny, jako je zarudnutí, puchýře, generalizovaná erytrodermie
• dysfunkce jater, zpočátku pouze s laboratorními abnormalitami (zvýšené hladiny alkalické fosfatázy a bilirubinu)
• vodnatý průjem

Prevence reakce akutního štěpu proti hostiteli závisí především na správném výběru dárce tkáně v systému HLA.

• chronické (cGvHD, chronické GvHD)

Chronická reakce štěpu proti hostiteli nastává více než 100 dní po transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Vyskytuje se přibližně u 33% příjemců aloštěpu od příbuzných dárců, ale nevyskytuje se u příjemců autogenního transplantace.

T buňky dárce jsou odpovědné za rozvoj této reakce u příjemců, protože rozpoznávají tkáně příjemce jako cizí a ničí je.

Chronické onemocnění GvHD postihuje mnoho orgánů, příznaky zahrnují změny na kůži a sliznicích, nemoci očí, jater, plic, stejně jako patologické stavy v gastrointestinálním traktu.

Za zmínku stojí, že úmrtnost v průběhu chronické GvHD je mnohem nižší než v případě akutní GvHD. Rozlišuje se mezi omezenou a generalizovanou formou chronické reakce štěpu proti hostiteli.

• Klasifikace chronického onemocnění - štěp versus příjemce

Onemocnění štěp versus leukémie (GvL)

Reakce štěp versus leukémie je pozorována u příjemců aloštěpu, tj. Situace, kdy hematopoetické kmenové buňky pocházejí od příbuzných nebo nepříbuzných dárců.

Vyskytuje se v důsledku zavedení buněk imunitního systému dárce, T lymfocytů a NK buněk do těla příjemce, které rozpoznávají a ničí zbývající rakovinné buňky v těle příjemce.

Zánět sliznic

Gastrointestinální mukozitida je nejčastější komplikací pozorovanou u pacientů podstupujících transplantaci kostní dřeně způsobenou použitím intenzivní chemoterapie před operací.

Hlavními příznaky jsou mnohočetné vředy, nevolnost, bolestivé křeče v břiše a průjem. Vzhledem k silné bolesti při polykání je nezbytné zahájit parenterální výživu.

Těžká pancytopenie

Pacienti podstupující transplantaci kostní dřeně mají často snížený počet všech periferních krevních obrazů, tj. Červených krvinek, leukocytů a krevních destiček. To může mít za následek výskyt:

• těžká, život ohrožující anémie vyžadující transfuzi RBC (koncentrované červené krvinky)
• poruchy srážení krve, projevující se v závislosti na stupni trombocytopenie: ekchymóza, krvácení, krvácení z nosu nebo ucha
• závažné bakteriální, plísňové nebo virové infekce vyžadující podávání antibiotik, antimykotik nebo antivirotik

Infekce

Kvůli snížené imunitě jsou lidé po transplantaci kmenových buněk kostní dřeně náchylnější k bakteriálním a virovým infekcím i houbovým infekcím. Mezi nejčastěji detekované patogeny u příjemců patří:

• bakterie: pneumokok, Hemophilus influenzae
• viry: cytomegalovirus, viry skupiny Opar
• houby: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Odmítnutí transplantované kostní dřeně

Odmítnutí transplantace kostní dřeně je závažnou komplikací pozorovanou u příjemců podstupujících alogenní transplantaci a nevyskytuje se u příjemců autologních transplantací (vlastní kostní dřeň odebraná před intenzivní léčbou).

Jedná se o situaci, kdy se transplantované hematopoetické kmenové buňky nezačnou množit a diferencovat, tj. Nezačne proces hematopoézy.

Prognóza pacientů po transplantaci

Relapsy onemocnění byly v literatuře hlášeny mnohem častěji u příjemců autologních transplantací než u příjemců štěpu. To je pravděpodobně způsobeno skutečností, že v případě vlastní transplantace kostní dřeně nebyl pozorován žádný transplantát proti leukémii, jehož vzdělání je velmi příznivé.