Rakovina ledvin (Grawitzův nádor) - příznaky, průběh, diagnostika a léčba

Rakovina ledvin je nejčastějším maligním nádorem ledvin. První příznaky rakoviny ledvin se často objevují až v pokročilém stadiu onemocnění. Prognóza rakoviny ledvin závisí na mikroskopické struktuře nádoru a jeho stadiu diagnostiky.Zjistěte, komu hrozí zvýšené riziko vzniku rakoviny ledvin, jak je diagnostikována rakovina ledvin a jaké metody se používají k léčbě rakoviny ledvin.

Obsah:

1. Rakovina ledvin - obecné informace
2. Rakovina ledvin - rizikové faktory
3. Rakovina ledvin - příznaky
4. Rakovina ledvin - diagnóza
5. Rakovina ledvin - klasifikace
6. Rakovina ledvin - léčba
7. Rakovina ledvin - prognóza

Rakovina ledvin je nejčastějším maligním nádorem ledvin. Každý rok je v Polsku diagnostikováno asi 5 000 nových případů rakoviny ledvin. Rakovina ledvin se může vyvinout zcela asymptomaticky. Podle vědeckých studií je více než polovina případů rakoviny ledvin náhodně detekována během zobrazovacích testů břišní dutiny. Chirurgické odstranění nádoru je primární léčba rakoviny ledvin. V léčbě pokročilého karcinomu ledvin bylo zavedeno mnoho nových cílených léků.

Rakovina ledvin - obecné informace

Ledvina je spárovaný orgán ve tvaru fazole, jehož nejdelší rozměr měří přibližně 10–12 cm. Úkolem ledvin je filtrovat krev a odstraňovat škodlivé metabolické produkty. Kromě vylučování nepotřebných složek do moči reguluje ledvina také složení krve.

Podle potřeby šetří nebo odstraňuje přebytečnou vodu. Současně ovlivňuje koncentraci elektrolytů: sodíku, draslíku, vápníku a také chloridových a hydrogenuhličitanových iontů. Z dalších funkcí ledvin je třeba zmínit také produkci hormonů.

Nejznámějšími příklady hormonů produkovaných v ledvinách jsou renin a erytropoetin. Hlavní rolí reninu je regulace krevního tlaku. Erytropoetin je hormon, který stimuluje produkci červených krvinek - erytrocytů.

Když používáme výraz „rakovina ledvin“, obvykle se jedná o karcinom ledvinových buněk (RCC). Jedná se o zhoubný nádor ledviny pocházející z epitelu renálních tubulů. Je však třeba vědět, že v ledvinách se mohou vyvinout i další maligní novotvary. Příkladem je uroteliální rakovina.

V ledvinách začíná cesta vedoucí k moči. Jsou pokryty tzv uroteliální epitel. Uroteliální karcinom je rakovina močových cest, která se může také vyvinout v nejiniciálnějších částech močových cest (stále v ledvinách).

Maligní novotvary jiného původu, jako jsou sarkomy a lymfomy, jsou v ledvinách mnohem méně časté. Je třeba zdůraznit, že karcinom ledvinových buněk je nejčastějším maligním novotvarem ledvin, což představuje přibližně 85-90% všech maligních novotvarů tohoto orgánu.

Historicky se rakovina ledvin také nazývala Grawitzův nádor, na památku německého vědce Paula Grawitze, který studoval mikroskopickou analýzu nádorů ledvin. Na konci 19. století vyvinul Grawitz teorii, že některé nádory ledvin mají podobnou strukturu jako nadledviny. Podle jeho hypotézy se rakovina ledvin po mnoho let nazývala hypernefrom.

Název napovídal, že se jedná o nádor pocházející z nadledvin. Grawitzova teorie byla nakonec vyvrácena - dnes je známo, že rakovina ledvin je nádor pocházející z epitelu renálních tubulů. Nicméně název „Grawitzův nádor“ se v lékařské literatuře stále používá.

Rakovina ledvin - rizikové faktory

Výskyt rakoviny ledvin představuje přibližně 2–4% všech maligních novotvarů v dospělé populaci. Mezi rizikové faktory vzniku rakoviny ledvin patří:

• věk: riziko vzniku rakoviny ledvin se zvyšuje s věkem, přičemž nejvyšší výskyt se vyskytuje v 6. a 7. dekádě života;
• mužské pohlaví: rakovina ledvin je u mužů dvakrát častější než u žen;
• kouření: kouření je považováno za odpovědné až za 1/3 případů rakoviny ledvin;
• obezita: obezita a související metabolické poruchy předurčují k rozvoji rakoviny ledvin;
• arteriální hypertenze: Zvýšený krevní tlak je dalším prokázaným rizikovým faktorem pro vznik rakoviny ledvin. Udržování krevního tlaku v normálních mezích může chránit před rakovinou ledvin;
• faktory prostředí: častý kontakt s určitými látkami (azbest, trichlorethylen) je faktor, který zvyšuje riziko rakoviny ledvin;
• chronické onemocnění ledvin: konečné selhání ledvin vyžadující dialýzu bude náchylné k rakovině ledvin;
• genetické faktory: přibližně 2–5% rakoviny ledvin je genetických. Existují syndromy, u nichž je rakovina ledvin jedním z prvků klinického obrazu. Příklady takových stavů jsou von Hippel-Lindauův syndrom a Birt-Hogg-Dubeův syndrom.

Zajímavým faktem ve vědeckém světě byla studie publikovaná v roce 2017 vědci z Mayo Clinic. Ukázalo se, že pravidelná konzumace kávy (obsahující kofein) snižuje riziko vzniku rakoviny ledvin. Ještě zajímavější je skutečnost, že stejná studie zjistila zvýšené riziko rakoviny ledvin u lidí, kteří konzumují kávu bez kofeinu.

Rakovina ledvin - příznaky

Spektrum symptomů rakoviny ledvin je velmi široké a mnoho z nich se může jevit jako zcela nesouvisející s dysfunkcí ledvin. Je však třeba zdůraznit, že většina příznaků rakoviny ledvin se objevuje až v pozdních stádiích vývoje rakoviny.

Počáteční stadia vývoje rakoviny ledvin v mnoha případech nedávají žádné signály o onemocnění. Z tohoto důvodu je významné procento případů rakoviny ledvin diagnostikováno náhodou.

Existují různé důvody pro relativně dlouhé asymptomatické období rakoviny ledvin. Jedním z nich je skutečnost, že parenchyma ledvin není inervována senzací. Z tohoto důvodu počáteční vývoj nádoru v ledvinách nezpůsobuje bolest nebo nepohodlí v oblasti ledvin.

Tyto typy příznaků se neobjeví, dokud není nádor dostatečně velký, aby natáhl kapsli obklopující ledviny. Tento vak má bohatou senzorickou inervaci - je zdrojem bolesti, která se vyskytuje v určité fázi vývoje rakoviny ledvin. Nejběžnějšími místy bolesti u rakoviny ledvin jsou bederní oblast a strana trupu.

Dalším příznakem typickým pro rakovinu ledvin je hematurie, tj. hematurie. Přítomnost krve v moči lze vidět pouhým okem - pak mluvíme o makroskopické hematurii nebo makrohematurii. Někdy se do moči dostane jen malé množství krve, což lze zjistit pouze mikroskopickým vyšetřením. Tento příznak se nazývá mikroskopická hematurie nebo mikrohematurie.

Novotvar vyvíjející se v ledvinách se může zvětšit natolik, že je pociťován při fyzickém vyšetření ledvin. Hrudka může být hmatatelná v bederní oblasti nebo při hlubokém břišním vyšetření.

Přítomnost takového nádoru spolu s výše uvedenými příznaky (bolest v bederní oblasti a přítomnost krve v moči) se historicky nazývala Virchowova triáda. Toto je soubor příznaků typických pro rakovinu ledvin.

Je však třeba zdůraznit, že v dnešní době rakovina ledvin zřídka dosáhne takového stadia, že se objeví všechny tyto příznaky. Virchowovu triádu lze dnes nalézt pouze u 5–10% případů rakoviny ledvin.

Charakteristickým znakem rakoviny ledvin je infiltrace renální žíly. Nádor roste do lumen cévy a vytváří zátku, která blokuje průtok krve. U některých pacientů může neoplastická infiltrace zasahovat do dolní duté žíly. Je to velká žilní céva, která odvádí krev z dolní části těla. Povaha růstu rakoviny ledvin vede ke stagnaci venózního oběhu.

Postihuje zejména dolní končetiny, na kterých se mohou objevit otoky. Charakteristickým příznakem u mužů je varikokéla, zejména na levé straně. Jsou způsobeny stagnací krve v levé testikulární žíle, která je přímo spojena s levou renální žílou.

Pozdní stadia rakoviny jsou často spojena s pocitem chronické slabosti. Může to být doprovázeno nízkou horečkou, nechutenstvím a hubnutím. U rakoviny ledvin se také může rozvinout noční pocení (i když je to také příznak jiných druhů rakoviny).

V průběhu rakoviny ledvin, tzv paraneoplastické syndromy. Jedná se o příznaky, které jsou výsledkem rakoviny vyvíjející se v těle. Neoplastická tkáň je metabolicky aktivní, může produkovat různé hormony a ovlivňovat průběh mnoha procesů v těle.

Z této aktivity nádoru vyplývají paraneoplastické syndromy. Mohou mít nejrůznější podoby. V některých případech je paraneoplastický syndrom prvním příznakem, jehož diagnóza nakonec vede k diagnóze rakoviny ledvin.

Paraneoplastické syndromy typické pro rakovinu ledvin zahrnují hyperkalcemie (zvýšené hladiny vápníku v krvi), jaterní dysfunkce, trombotické změny a neuropatie (poruchy periferních nervů). Za zmínku stojí také paraneoplastické syndromy vyplývající ze změn v hormonální aktivitě ledvin. Nadprodukce reninu může způsobit arteriální hypertenzi.

Další hormon produkovaný ledvinami, erytropoetin, může být buď nadměrně uvolňován, nebo snížen. První způsobí anémii (anémie - nedostatek červených krvinek) a druhá bude mít za následek polycytémii (hyperémie - přebytek červených krvinek).

Rakovina ledvin - diagnóza

Diagnóza rakoviny ledvin začíná anamnézou, která zohledňuje příznaky hlášené pacientem a přítomnost rizikových faktorů pro vznik rakoviny ledvin. V mnoha případech rakoviny ledvin fyzické vyšetření neodhalilo žádné abnormality. V pokročilejších stadiích rakoviny může lékař během vyšetření cítit nádor v oblasti ledvin a přítomnost bolesti.

Podezření na jakékoli onemocnění ledvin je indikací pro ultrazvukové vyšetření (USG) břišní dutiny. Jedná se o bezpečnou a široce dostupnou studii. Ultrazvuk břicha je obvykle první, kdo vizualizuje podezřelou změnu ledvin.

Za zmínku stojí také to, že u mnoha pacientů (podle některých zdrojů dokonce 60%) se jedná o zcela náhodný nález. Rakovina ledvin je často detekována během ultrazvuku prováděného pro zcela odlišné indikace.

Většina ultrazvukového vyšetření umožňuje rozlišit maligní od benigní léze. Některé rysy jsou typické pro obraz rakoviny ledvin, zatímco jiné jsou charakteristické pro benigní nádory. Samotná diagnostika založená na ultrazvuku však není vždy možná.

V mnoha případech existují indikace pro další zobrazovací testy. Nejčastěji se provádí počítačová tomografie břišní dutiny a pánve. Kromě vizualizace nádoru toto vyšetření umožňuje přesnější posouzení stadia a rozsahu neoplastického onemocnění.

Zobrazování magnetickou rezonancí se provádí o něco méně často (vyšší cena, nižší dostupnost). Jedná se o test, který umožňuje přesnou vizualizaci měkkých tkání a - typický pro rakovinu ledvin - žilní infiltraci.

Pokud existuje podezření na rakovinu ve vysokém stadiu a jsou přítomny vzdálené metastázy, mohou být zapotřebí další testy k nalezení dalších nádorových míst. Nejčastěji se provádí: scintigrafie kostí a počítačová tomografie hrudníku a hlavy. Tyto testy se však neprovádějí rutinně u každého pacienta, ale pouze tehdy, jsou-li pro ně jasné indikace.

Diagnóza rakoviny ledvin je doplněna dalšími laboratorními testy. Primárně se analyzuje krev a moč pacienta. V průběhu rakoviny ledvin se mohou nebo nemusí objevit změny, jako je anémie, krev v moči a zvýšené hladiny vápníku v krvi (hyperkalcémie). Hodnocení funkce ledvin se také běžně provádí měřením koncentrace kreatininu v krvi (jeho zvýšení může naznačovat zhoršenou funkci ledvin).

Konečná diagnóza rakoviny ledvin je získána po histopatologickém (mikroskopickém) vyšetření nádorové tkáně. Pokud si současný diagnostický proces není jistý povahou detekované léze, může se lékař po konzultaci s pacientem rozhodnout provést biopsii. Jedná se o test spočívající v odběru kusu neoplastické tkáně k vyšetření speciální jehlou.

Biopsie se však neprovádí ve všech případech rakoviny ledvin. Někdy je histopatologickému vyšetření podroben pouze materiál získaný během chirurgického zákroku k odstranění nádoru.

Rakovina ledvin - klasifikace

Správné plánování léčby rakoviny ledvin vyžaduje přesnou diagnózu. Pouhá diagnostika nádoru nestačí - je nutné přesně znát jeho typ, mikroskopickou strukturu a fázi postupu. Všechny tyto parametry jsou popsány pomocí speciálních klasifikací. Proto stojí za to zjistit, co znamenají pojmy ve výsledcích diagnostických testů.

Prvním důležitým parametrem je histologický podtyp rakoviny ledvin. Tento podtyp nám říká, z jakých buněk je rakovina vyrobena. Hodnocení histologického podtypu se provádí během histopatologického vyšetření. Na tomto základě se rozlišují následující typy rakoviny ledvin:

• Clear Cell Carcinoma - Jedná se o nejběžnější typ rakoviny ledvin, který představuje přibližně 75% všech případů. Čirý buněčný karcinom je pojmenován podle charakteristických nádorových buněk, které jsou naplněny tukovými kapičkami, které jim dodávají jasný vzhled.
• Papilární rakovina je druhým nejčastějším typem rakoviny ledvin, což představuje přibližně 15% všech případů. Charakteristickým rysem papilární rakoviny je tendence tvořit více ložisek současně (nebo se vyskytovat současně v obou ledvinách).
• chromofobní karcinom - tvoří asi 5% případů rakoviny ledvin. Charakteristickým znakem chromofobní rakoviny je její nízký mitotický index, což znamená, že její buňky se dělí velmi pomalu. Riziko vzdálených metastáz u chromofobní rakoviny je nižší než u jiných typů rakoviny ledvin.
• jiné vzácnější podtypy (včetně sběru tubulárního karcinomu, rakoviny sliznic, smíšených novotvarů) - dohromady tvoří zbývajících 5% případů rakoviny ledvin.

Během histopatologického vyšetření se hodnotí nejen typ buněk, které tvoří nádor. Vyšetření je také zaměřeno na identifikaci rysů novotvaru, které mohou být důležité při plánování léčby a hodnocení prognózy pacienta.

Vyhodnocují se biologické a genetické parametry, které pomáhají předvídat, který typ terapie bude v daném případě nejvhodnější.

Stejně jako v případě jiných maligních novotvarů je velmi důležitou informací při plánování léčby rakoviny ledvin stádium onemocnění v době diagnózy. Staging se hodnotí pomocí klasifikace TNM (Tumor - Lymfatické uzliny - Vzdálené metastázy: Tumor - Uzly - Metastázy). Klasifikace TNM pro rakovinu ledvin zahrnuje následující označení:

• rys T - velikost primárního nádoru:
• T1 - velikost nádoru ≤ 7 cm, omezena na jednu ledvinu;
• T2 - nádor> 7 cm velký, omezený na jednu ledvinu;
• T3 - nádor infiltrující žilní cévy nebo perirenální tukovou tkáň; nádor nedosahuje nadledvinu nebo neproniká ledvinovou fascií (membrána obklopující ledvinu);
• T4 - nádor infiltrující ledvinovou fascii.

• funkce N - postižení lymfatických uzlin:
• N0 - žádné metastázy v okolních lymfatických uzlinách;
• N1 - přítomnost metastáz v okolních lymfatických uzlinách.

• funkce M - přítomnost vzdálených metastáz (v jiných orgánech):
• M0 - žádné vzdálené metastázy;
• M1 - přítomnost vzdálených metastáz.

Například pokud v důsledku histopatologického vyšetření nádoru vidíme značku T2N0M0, znamená to, že velikost nádoru přesahuje 7 cm, nádor nepřesahuje renální fascie a neexistují žádné metastázy v blízkých lymfatických uzlinách nebo ve vzdálených orgánech.

Na základě rysů TNM je stádium rakoviny ledvin stanoveno na čtyřstupňové stupnici (I-IV).

Fáze I: T1N0M0
Fáze II: T2N0M0
Fáze III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO nebo T3N1M0
Fáze IV: T4N0M0, T4N1M0 nebo prvek M1 (bez ohledu na prvky T a N).

Výše uvedené fáze postupu jsou klíčové pro hodnocení prognózy daného pacienta.

Přečtěte si také: Klasifikace novotvarů

Rakovina ledvin - léčba

Nejdůležitější léčbou rakoviny ledvin je chirurgické odstranění nádoru. Typ a rozsah operace závisí na stadiu nádoru a celkovém zdravotním stavu pacienta. Ve většině případů vyžaduje odstranění tumoru ledvin nefrektomii, tj. Excizi ledviny. V některých situacích je možné provést tzv šetřící nefrektomie.

Jedná se o postup spočívající v odstranění nádoru a části ledviny a ponechání určitého množství aktivního parenchymu operované ledviny. Konzervační nefrektomie se používá především u malých nádorů. Indikací takového chirurgického zákroku je také dysfunkce druhé ledviny, která vede k potřebě ušetřit co nejvíce objemu operované ledviny.

Operačním postupem mnohem většího rozsahu je tzv radikální nefrektomie. Kromě odstranění neoplastického nádoru spolu s celou ledvinou vylučuje radikální nefrektomie i další neoplastické tkáně.

Mohou zahrnovat blízké lymfatické uzliny, fascie obklopující ledviny, tukovou tkáň nebo nadledviny sousedící s ledvinami. Konzervativní i radikální nefrektomii lze provést ze dvou přístupů: z tzv laparotomie nebo laparoskopie.

Laparotomie znamená klasické otevření břišní stěny. Laparoskopie je metoda provádění zákroku méně invazivním způsobem pomocí kamery a speciálních nástrojů zavedených do břišní dutiny. Volba postupu, který má být proveden, závisí na umístění a rozsahu nádoru, anatomických podmínkách a preferencích týmu provádějícího zákrok.

Plánování chirurgického zákroku na odstranění nádoru ledvin vyžaduje pečlivou analýzu zdravotního stavu pacienta. Existují situace, kdy by tak velká operace mohla být pro pacienta příliš riskantní.

V takových případech se používají méně invazivní metody, včetně kryoablace a perkutánní ablace pomocí rádiových vln. Účelem těchto ošetření je zničit nádorovou tkáň pomocí fyzikálních faktorů (nízká teplota nebo rádiové vlny). Při léčbě velmi malých nádorů ledvin se používají také minimálně invazivní léčebné techniky.

K léčbě pokročilých případů rakoviny ledvin (přítomnost vzdálených metastáz), tzv cílené terapie. Léky používané při tomto typu terapie patří do skupiny tzv inhibitory angiogeneze. Jsou to látky, které blokují tvorbu nových krevních cév v nádoru.

Rakovina, která není schopna vytvářet krevní cévy, nedostává dostatek živin, což mu brání v růstu. Léky ze skupiny inhibitorů angiogeneze, které jsou v Polsku hrazeny, jsou sunitinib a pazopanib.

Příkladem léku používaného při terapii tzv Druhou linií léčby je everolimus, který inhibuje jak vaskularizaci nádorů, tak dělení nádorových buněk. Je také třeba poznamenat, že klasická chemoterapie je ve velké většině případů rakoviny ledvin neúčinná.

Rakovina ledvin - prognóza

Prognóza rakoviny ledvin závisí na histologické struktuře nádoru a stadiu onemocnění v době diagnózy. Míra pětiletého přežití se používá k hodnocení prognózy v onkologii. To znamená procento pacientů, kteří žijí alespoň 5 let od diagnózy rakoviny.

V případě rakoviny ledvin je toto procento až 90% u nádorů I. stupně, asi 80% u nádorů II. Stupně a 60% u nádorů III. Stupně. Také u nejpokročilejšího stadia IV rakoviny ledvin se prognóza v posledních letech zlepšila díky zavedení nových cílených terapií.

Přečtěte si také:

• Nádory ledvin - typy, příznaky, diagnostika a léčba
• Bolest ledvin - příčiny, příznaky a léčba bolesti ledvin
• Poranění ledvin (vychýlené, popraskané, pohmožděné ledviny) - klasifikace, příznaky, léčba
• Mobilní (migrující) ledviny - příčiny, příznaky a léčba
• Selhání ledvin - příznaky a léčba
• Onemocnění ledvin se vyvíjí tajně

Bibliografie:

1. „Carcinoma renal cell: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnose, treatment and follow-up“ B. Escudier et.al., Annals of Oncology 30: 706–720, 2019 - online přístup
2. Jonasch E, Gao J, Rathmell WK. Karcinom ledvinových buněk. BMJ (Clinical Research ed.). 2014 listopad - online přístup
3. Spotřeba kávy a riziko karcinomu ledvinových buněk. Antwi SO et.al. Rakovina způsobuje kontrolu. 2017 srpen; 28 (8): 857-866 - online přístup

O autorovi

Krzysztof Białoży Student medicíny na Collegium Medicum v Krakově a pomalu vstupuje do světa neustálých výzev doktorské práce. Zajímá se zejména o gynekologii a porodnictví, pediatrii a medicínu životního stylu. Milovník cizích jazyků, cestování a horské turistiky.

Přečtěte si více článků od tohoto autora