Tracheostomie

TRACHEOSTOMY je otvor v přední stěně průdušnice, kterým je zavedena tracheostomická trubice. Umožňuje vám volně dýchat, obcházet horní dýchací cesty. Chirurgický zákrok k vytvoření tracheoSTOMIE se nazývá tracheoTOMIE. Může to být předem naplánovaný postup nebo může být proveden náhle, aby zachránil životy.

Tracheostomie a úvahy o ní se objevily ještě před naší érou. Asclepiades věřil, že v případě dusivého pacienta je čas zásadní a je třeba co nejdříve pevnou rukou podříznout průdušnici pod nemocným místem. Tento postup provedl také Areteus z Kappadokie v 1. století. Na druhou stranu první podrobný popis postupu tracheotomie vytvořil Paweł z Aeginy. Je třeba si uvědomit, že to byla doba, kdy nikdo ani neslyšel o zásadách asepsy, takže většina tracheotomií skončila smrtí pacienta. Ve středověku, kdy vývoj medicíny skutečně stál, byla tracheotomie opuštěna. Věřilo se, že řezání průdušnice je trestem za hříchy, a bylo srovnáno s odříznutím hlavy nebo končetin. Během renesance byl zájem o toto téma přiveden zpět. Pařížský chirurg Nicolas Habicot, vášnivý zastánce tracheotomie, napsal dokonce 108stránkovou monografii popisující: indikace, techniku ​​a nástroje pro postup. V 18. století bylo zjištěno, že tracheotomie má zvláštní význam v případě utonutých a udušených lidí. Objev a popis vazu štítné žlázy Morgagni umožnil úpravu techniky tracheotomie a významné snížení krvácivých komplikací. V 19. století Trousseau zkonstruoval tracheostomickou trubici a dilatátor pro řezanou průdušnici, který se používá dodnes. Doposud byla prováděna horní tracheotomie, zatímco Trousseau zavedl dolní tracheotomii. Bohužel kvůli anatomickým podmínkám takové umístění vedlo k riziku krvácení z velkých cév během procedury nebo v důsledku dekubitů způsobených kompresí trubice. Malgaigne navrhl střední tracheotomii po rozříznutí vazu štítné žlázy. Tracheální stenóza byla častou komplikací. Receptem na to měl být model krbové trubky představený Pieniążkem.

Tracheostomie: rozdělení

Kvůli hypoxii pacienta se rozlišují následující:

• nouzová (urgentní) tracheostomie - pacient se dusí a tracheotomie musí být provedena okamžitě, aby se zachránil život
• plánovaná tracheostomie - pacient dýchá dobře (nebo relativně dobře), takže je čas provést tracheotomii

Dělení podle umístění tracheostomie:

1. horní řez průdušnice (tracheotomy superior) - nad vazem štítné žlázy
2. střední disekce průdušnice (tracheotomie) - ve vazu štítné žlázy
3. spodní řez průdušnice (tracheotomický interiér) - pod vazem štítné žlázy

Tracheostomie: indikace

Plánovaná tracheostomie se provádí u pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou ventilaci a toaletu průdušnice, například před velkou neurochirurgií nebo krční a hrudní operací. Při rozsáhlých výkonech v krku a hrtanu chrání před krvácením do dolních cest dýchacích. U pacientů s neoperovatelnými novotvary hrtanu podstupujících radioterapii se provádí tracheostomie na ochranu před dušností. U těchto pacientů se místo intubace stále častěji volí tracheostomie. Výhody tracheostomie ve srovnání s tracheální trubicí:

• snížení dechové síly spojené s nezávislým dýcháním
• snížení potřeby analgetik a sedativ potřebných k dosažení tracheální tolerance
• zjednodušení hygienických postupů v oblasti úst a krku
• zlepšení pohodlí samotného pacienta
• usnadnění komunikace s pacientem

Ačkoli se to nyní jeví jako extrémní terapie, byla u pacientů s těžkou obstrukční spánkovou apnoe (OSA) provedena tracheotomie. Naštěstí v 80. letech Colin Sullivan představil první neinvazivní metodu léčby OSA pomocí pozitivního tlaku v dýchacích cestách, tzv. CEPAP, který je dnes základem v léčbě tohoto onemocnění.
Hlavní indikací pro krátkodobou tracheotomii je stav náhlé laryngeální dušnosti, který může být důsledkem: otoku hrtanu, zaklíněného cizího tělesa, neoplastických nádorů nebo poranění zužujících lumen. Další indikace jsou: dušnost centrálního původu, intoxikace hypnotiky, cizí těleso v dolních dýchacích cestách, které nelze odstranit tracheobronchoskopií.

Přečtěte si také: Respirační deprese: příčiny, příznaky, léčba stomie, stomie, píštěl - co to je? Directoskopie (endoskopie) hrtanu - co to je?

Provedení tracheostomie

V případě elektivní tracheotomie lze podat premedikaci léky a kyslíkem. Kvůli časovému tlaku jsou v naléhavých případech léky opuštěny, ale podávání kyslíku je nutné: kyslíková sprcha, endotracheální trubice nebo bronchoskopie před a během procedury.

Pro nejlepší viditelnost hrtanu je pacient položen na záda a hlava je nakloněna dozadu. V závislosti na tom, zda to čas dovolí či nikoli, lze použít anestezii. Obvykle postačuje lokální infiltrační anestézie. Výjimkou jsou malá děti, u nichž je indikována smíšená anestézie.

Rychlého otevření dýchacích cest lze dosáhnout:

• CICOTOMY - spočívá v řezání vazu cricothyroid umístěného v hrtanu, takže ve skutečnosti nejde o tracheotomii, ale obvykle je předehrou k horní, střední nebo dolní tracheotomii
• INTUBACE následovaná TRACHEOTOMY - to je možné, když je překážka pod hlasivkami; tracheální trubice umožňuje odsávání sekretů, zlepšuje ventilaci plic a umožňuje řízené dýchání
• TRACHEOBRONCHOSCOPY a poté TRACHEOTOMY

Ve volitelném režimu se provádí horní, střední nebo dolní tracheotomie. Volba metody závisí na anatomických podmínkách. U dětí jsou hrtan a průdušnice vyšší než u dospělých. S věkem se hrtan a průdušnice spolu s průduškami a plícemi pohybují dolů. Proto se horní řez provádí u dospělých a dolní řez u dětí.

Průběh tracheotomie:

• vytvoření řezu ve střední linii od horního okraje cricoidní chrupavky asi 5-6 cm dolů; příčný řez je kosmeticky výhodnější, ale vyžaduje více zkušeností obsluhy
• řez fascie
• zasunutí háčku do průdušnice - je nezbytná manévrovací technika, aby se zabránilo proříznutí zadní stěny průdušnice a jícnu, což může vést k tvorbě tracheo-jícnové píštěle
• pitva štítné žlázy
• řezat průdušnici - náhlé otevření průdušnice stimuluje pacienta ke kašli; v případě, že je pacient při vědomí, vykašlává se na sekreci sám, zatímco v bezvědomí nebo v celkové anestezii je třeba sekreci odsát
• Vyříznutí tracheálního okénka - mělo by to být provedeno u dospělých pacientů, u nichž se předpokládá dlouhodobé nebo nepřetržité nošení tracheotomické trubice.
• možná tracheobronchoskopie
• vložení trubice
• uzavření rány

Faktory, které ztěžují tracheotomii

• krátký a silný krk
• hypertrofie štítné žlázy
• vady krční a hrudní páteře
• zánětlivá infiltrace přední stěny krku
• podkožní emfyzém
• rozsáhlé zdrcující rány na krku

Léčba pacienta s tracheostomií

Správná péče o pacienta je velmi důležitá. Je třeba dbát na zachování průchodnosti tracheostomické trubice a tracheobronchiálního stromu a na zajištění adekvátní plicní ventilace pro pacienta. Doporučuje se, aby:

• časté odsávání sekrecí z dýchacích cest, pokud je to nutné, i jednou za 20 - 30 minut, zvláště když se pacient nemůže sám vykašlat
• bronchiální výplach, v případě silného výtoku tvořícího zátky; tuto operaci lze provést během bronchoskopie injekcí 4–5 ml solného roztoku, 3% roztoku sody bikarbóny nebo některého z činidel snižujících povrchové napětí sekretů
• zvlhčování inhalovaného vzduchu, protože v důsledku tracheotomie vzduch obchází horní úrovně dýchacích cest, které jej správně zahřívají a zvlhčují
• snížení hustoty sekrecí z dolních dýchacích cest
• odstranění bronchospasmu podáváním bronchodilatancií
• snížení otoku průdušky
• sušení dolních dýchacích cest
• kyslíkové ošetření
• pečlivá péče o rány, výměna obvazů dostatečně často, aby byly neustále v suchu; v případě potřeby se podávají antibiotika a stehy se obvykle odstraní 6-7 dní po operaci

Odstranění tracheostomické trubice

V případech, kdy příčina ucpání dýchacích cest přetrvává, trubice nejsou vůbec odstraněny. Na druhou stranu, pokud byla odstraněna překážka a pacient vydržel zablokování trubice po dobu nejméně 24 hodin (toho je dosaženo instalací tzv. Trubice s oknem), trubice se odstraní v šatně. Po tomto postupu musí pacient zůstat pod kontrolou dalších 24 hodin. Faktory, které mohou oddálit plánované odstranění trubice, zahrnují: otok tracheální sliznice, granulační tkáň kolem tracheostomie a změkčení tracheální chrupavky.

Komplikace během zavádění tracheotomie

• apnoe - polohování pacienta, které má usnadnit práci operátora, současně vede k žilní stagnaci v hlavě a krku, což zase nepříznivě ovlivňuje přívod krve do mozku a práci dýchacího centra
• zastavení srdeční frekvence a oběhu - může být důsledkem předávkování drogami, hypoxemie a respirační acidózy nebo reflexní excitace z karotického sinu
• krvácející
• špatné zavedení nebo prolaps tracheostomické trubice
• poškození zadní stěny průdušnice vedoucí ke vzniku tracheo-jícnové píštěle
• obstrukce tracheostomické trubice

Komplikace u pacienta s tracheostomií

• krvácející
• podkožní emfyzém
• prolaps trubice
• zúžení hrtanu a průdušnice jsou pozdní komplikace a jsou obvykle výsledkem špatně provedené náhlé tracheotomie
• plicní komplikace, které se naštěstí od zavedení antibiotik stěží vyskytly
• infekce rány

Doporučený článek:

Tracheotomie - dýchání obcházející nos, hrdlo a hrtan