CREST syndrom - omezená systémová skleróza: příčiny, příznaky, léčba

CREST syndrom je termín používaný v minulosti k popisu entity známé dnes jako omezená systémová skleróza (ISSc). Toto onemocnění patří do skupiny autoimunitních onemocnění - je známo, že se v jeho průběhu produkují specifické autoprotilátky, ale jeho příčiny nejsou dosud známy. Je lokalizovaný systémový sklerodermický syndrom vážným onemocněním? Odkud pochází název této jednotky ve formě zkratky CREST?

Obsah

1. CREST syndrom: příčiny
2. CREST syndrom: základní příznaky
3. CREST syndrom: další příznaky
4. Tým CREST: Uznání
5. CREST syndrom: léčba
6. CREST syndrom: prognóza

Tým CREST (nyní omezená forma systémové sklerodermie) se začal objevovat na lékařských pozicích v roce 1964. Tehdy R.H. Winterbauer, v té době student medicíny na Lékařské fakultě Johna Hopkinse, popsal příběhy 8 pacientů, kteří zažili velmi podobnou kompilaci příznaků.

Mezi ně patřily kalcifikace měkkých tkání, Raynaudův fenomén, abnormality motility jícnu a sklerodaktylie a telangiektázie.

Zkratka CREST (kde C znamená kalcinóza, R - Raynaudův fenomén, E - ezofageální dysmotilita a S - sklerodaktylie a T - teleangiektázie) byla odvozena z prvních písmen názvů těchto příznaků.

V dnešní době je syndrom CREST definován spíše jako omezená forma systémové sklerodermie. Problém patří do širší skupiny onemocnění, kterými jsou zejména systémová sklerodermie a systémová skleróza bez kožních změn.

• Systémová sklerodermie: příčiny, příznaky, léčba

Syndrom CREST se nejčastěji vyvíjí u lidí ve věku 30 až 50 let, ale může se vyvinout v mladším a starším věku. Jednotka je rozhodně častější u žen než u mužů. Z neznámých důvodů je u černých lidí pravděpodobnější výskyt CREST syndromu.

CREST syndrom: příčiny

Syndrom CREST je v lékařském světě zmiňován již dlouhou dobu, ale dodnes nebylo možné určit, kdo je za jeho výskyt zodpovědný. Patří do skupiny autoimunitních onemocnění.

Je známo, že se v průběhu jedince objevují specifické autoprotilátky (včetně antinukleárních ANA nebo ACA antentromerických protilátek, které jsou specifické pro lSSc).

Rovněž již bylo pozorováno, že onemocnění je spojeno s nadprodukcí TGF-beta (transformující fibroblastový růstový faktor), což vede k nadměrné stimulaci fibroblastů v těle a nakonec k nadprodukci kolagenových vláken. Jaká je přímá příčina syndromu CREST však stále není známa.

Geny mohou hrát roli v patogenezi nemoci - je patrné, že lidé náchylní k autoimunitním onemocněním (kteří mají příbuzné trpící například revmatoidní artritidou, Hashimotovou chorobou nebo systémovým lupus erythematodes) mají zvýšené riziko syndromu CREST.

Různé toxické látky jsou také považovány za potenciální faktory související s výskytem tohoto onemocnění, jako jsou např. trichlorethylen nebo benzen (jejich expozice by zvýšila riziko syndromu CREST, zejména u lidí s rodinnou anamnézou autoimunitních onemocnění).

CREST syndrom: základní příznaky

Hlavními příznaky syndromu CREST jsou problémy, které daly jednotce křestní jméno. Jeho kurz zahrnuje výše zmíněné:

• kalcifikace v měkkých tkáních: v různých částech těla se u pacientů vyvinou nodulární, různé velikosti, tvořené usazeninami vápníku
  
  
• Raynaudův fenomén: nezřídka se jedná o první projev CREST syndromu, který se objevuje ještě před dalšími příznaky tohoto onemocnění; spočívá ve výskytu charakteristické kaskády jevů, kdy prsty nejprve náhle zblednou, pak zmodrají a nakonec zčervenají
  
  
• abnormality motility jícnu: objevují se v důsledku výskytu fibrózy a atrofie hladkého svalstva jícnu a mají za následek hlavně potíže s polykáním (pacienti se syndromem CREST často bojují s dysfagií), navíc si pacienti mohou také stěžovat na příznaky onemocnění gastroezofageální refluxní choroba
  
  
• sklerodaktylie: změny prstů způsobené např. ukládání kolagenových vláken v nich - v průběhu syndromu CREST mohou prsty pacientů vypadat jako klobása, ale mohou dokonce vést k atrofii konečků prstů nebo ke zkrácení distálních falangů
  
  
• telangiectasia: výskyt výrazně rozšířených krevních cév v kůži, zejména tváři, rukou a sliznicích.

CREST syndrom: další příznaky

Výše popsané problémy jsou skutečně nejklasičtějšími příznaky syndromu CREST, ale v průběhu této jednotky je mnohem více abnormalit.

Nemoc se nazývá omezená sklerodermie - název nepřišel odnikud. Jedním z nejcharakterističtějších projevů této jednotky je progresivní fibróza (vedoucí ke ztvrdnutí) kůže i různých vnitřních orgánů.

V průběhu CRESTu se kožní léze objevují primárně v obličeji a v koncových částech paží a nohou. Příznakem těchto abnormalit v oblasti obličeje může být problém označovaný jako maskovaný obličej (v tomto případě jsou výrazy obličeje pacienta omezené).

Zde je třeba zdůraznit, že v případě syndromu CREST stupeň kožní fibrózy v žádném případě nekoreluje s orgánovou fibrózou - u pacientů se závažnými kožními lézemi mohou být vnitřní orgány podobným patologickým procesem ovlivněny jen mírně.

Fibróza v orgánech uvnitř těla může vést k velmi vážným problémům. Pokud je postižen dýchací systém, mohou pacienti pociťovat dušnost, ale také suchý kašel.

V případě změn srdce mohou u pacientů vyvinout srdeční arytmie, ale také mohou vést k abnormální kontraktilitě srdečního svalu, což může nakonec vést k příznakům srdečního selhání.

U pacientů se syndromem CREST se často vyskytuje plicní hypertenze.

Přestože již bylo uvedeno mnoho možných příznaků CREST, stále je toho více. Spolu s trváním onemocnění a růstem fibrózy v různých orgánech se mohou objevit stále více onemocnění, jako je suché sliznice, arteriální hypertenze nebo narušená střevní peristaltika.

Pacienti - zejména pacienti s častým a závažným Raynaudovým fenoménem - jsou vystaveni riziku vzniku ulcerózních lézí, které mohou v nejhorším případě být nekrotické, což může vyžadovat amputaci postižených prstů.

Tým CREST: Uznání

Při diagnostice CREST syndromu je nejdůležitější identifikovat příznaky charakteristické pro tuto jednotku u pacientů a detekovat pro ni typické protilátky (jako jsou výše zmíněné ANA protilátky, ACA protilátky a další protilátky).

Někdy se při diagnostice onemocnění používá kožní biopsie - může vykazovat změny související s fibrózou, i když kvůli velkému počtu falešně negativních výsledků se při diagnostice syndromu CREST rutinně neprovádí.

Při diagnostice syndromu CREST je velmi důležité provést u pacienta vyšetření, která umožní zjistit, zda onemocnění již vedlo k významným orgánovým komplikacím. Za tímto účelem lze pacientům objednat mimo jiné:

• endoskopická vyšetření gastrointestinálního traktu (např. gastroskopie)
• kostní rentgenové vyšetření
• počítačová tomografie hrudníku
• echokardiografie
• funkční testy dýchacího systému
• EKG
• zátěžové testy

CREST syndrom: léčba

V současné době neexistuje žádná léčba kauzální léčby CREST. Pacientům se doporučuje používat imunosupresiva, která mohou ovlivnit aktivitu stimulovaného imunitního systému - příklady léků, které se k tomuto účelu používají, jsou methotrexát a mykofenolát mofetil.

Zde je třeba zdůraznit jeden aspekt: ​​léky, které jsou nejvíce spojeny s imunosupresivními účinky, tj. Glukokortikosteroidy, jsou kontraindikovány u pacientů se syndromem CREST, protože mohou zhoršit jejich kožní léze.

Ve skutečnosti ne samotná imunosuprese, ale tzv orgánově specifická terapie je základním kamenem léčby syndromu CREST. Mluvíme o nabízení pacientů terapií, která ovlivní příznaky syndromu CREST.

Například k prevenci Raynaudova jevu může být pacientům doporučeno používat blokátory kalciových kanálů (např. Nifedipin), u pacientů s plicní fibrózou může být zahájena léčba cyklofosfamidem au pacientů se závažnými příznaky gastroezofageálního refluxu užívání léků s inhibitory protonové pumpy.

U pacientů se syndromem CREST však není důležitá pouze farmakoterapie. Někdy se pacientům doporučuje fyzikální terapie - díky ní je možné zůstat dlouhodobě fit.

Pacientům se také doporučuje, aby se vyhnuli nachlazení a kouření (tím se může snížit výskyt Raynaudova jevu), a zdůraznili, že by se měli o svoji pokožku zvlášť starat.

CREST syndrom: prognóza

Prognóza pacientů se syndromem CREST je obecně považována za lepší než u pacientů, u kterých se rozvine systémová sklerodermie.

Od okamžiku diagnózy dosahuje 10leté přežití dokonce více než 75% všech pacientů.

Lidé se závažnými orgánovými komplikacemi, jako je plicní hypertenze, mají horší prognózu.

Odhaduje se, že tento velmi závažný problém se vyvíjí během 10–20 let od diagnostikování u méně než 10% všech pacientů trpících CREST.

Prameny:

1. Interna Szczeklika 2018/2019, vyd. P. Gajewski, vyd. Praktická medicína
2. Nadeem S., Arshad U., Systemic Sclerosis Presenting as CREST syndrom, Journal of Rawalpindi Medical College Students Supplement; 2016: 20 (S-1): 61-62
3. Yoon J.C., „CREST Syndrome“, 7. srpna 2018, Medscape; on-line přístup: https://emedicine.medscape.com/article/1064663-overview