Lékařská dokumentace vedená v elektronické nebo papírové podobě sestává z individuální a kolektivní dokumentace.
Když mluvíte a píšete o dokumentaci, je třeba mít na paměti:
1) individuální dokumentace - týkající se jednotlivých pacientů využívajících zdravotnické služby;
2) souhrnná dokumentace - týkající se všech pacientů nebo konkrétních skupin pacientů využívajících zdravotnické služby.
Stojí za zmínku, že individuální dokumentace obsahuje:
1) individuální interní dokumentace - určená pro potřeby subjektu poskytujícího zdravotnické služby
2) externí individuální dokumentace - určená pro potřeby pacienta využívajícího zdravotní služby poskytované subjektem.
Individuální interní dokumentace
V individuální interní dokumentaci je proveden záznam o vydání externí individuální dokumentace nebo jsou připojeny její kopie. Každá stránka individuální dokumentace vedená v papírové podobě je označena alespoň jménem a příjmením pacienta. V případě vyhotovení výtisku z individuální dokumentace uchovávané v elektronické podobě je každá stránka výtisku označena alespoň jménem a příjmením pacienta.
Pokud není možné zjistit totožnost pacienta, je dokumentace označena „NN“ s uvedením důvodu a okolností, které brání identifikaci. Interní individuální dokumentace obsahuje kopie dokumentace předložené pacientem nebo informace v ní obsažené jsou důležité pro diagnostický, léčebný nebo ošetřovatelský proces. Nelze z ní odebrat dokument obsažený v individuální interní dokumentaci.
Subjekt poskytující zdravotní služby poskytuje lékařskou dokumentaci
1) subjekty poskytující zdravotní služby, pokud je tato dokumentace nezbytná k zajištění kontinuity zdravotních služeb;
2) veřejné orgány, Národní fond zdraví, orgány samosprávy zdravotnických profesí a národní a provinční konzultanti, a to v rozsahu nezbytném k tomu, aby tyto subjekty mohly plnit své úkoly, zejména kontrolu a dohled;
3) důchodové orgány a týmy pro posuzování zdravotního postižení v souvislosti s řízeními, které vedou;
4) subjekty, které vedou registry lékařských služeb, v rozsahu nezbytném pro vedení registrů;
5) pojišťovny se souhlasem pacienta;
Subjekt poskytující zdravotní služby uchovává lékařskou dokumentaci po dobu 20 let od konce kalendářního roku, ve kterém byl proveden poslední záznam, s výjimkou:
1) lékařská dokumentace pro případ smrti pacienta v důsledku úrazu nebo otravy, která se uchovává po dobu 30 let od konce kalendářního roku, ve kterém k úmrtí došlo;
2) rentgenové fotografie uložené mimo lékařskou dokumentaci pacienta, které jsou uloženy po dobu 10 let od konce kalendářního roku, ve kterém byla fotografie pořízena;
3) doporučení k vyšetření nebo lékařským příkazům, která se uchovávají po dobu 5 let od konce kalendářního roku, ve kterém byla poskytována služba, která je předmětem doporučení nebo objednávky;
4) lékařské záznamy týkající se dětí mladších 2 let, které se uchovávají po dobu 22 let.
Po uplynutí doby skladování subjekt poskytující zdravotní služby zničí lékařskou dokumentaci způsobem, který znemožňuje identifikaci dotyčného pacienta.
Po uplynutí doby skladování se ustanovení vydaná na základě článku 3 použijí na nakládání se zdravotnickou dokumentací, která je již archivním materiálem ve smyslu ustanovení zákona o národním archivním fondu a archivech. 5 s 2 a 2b tohoto zákona.
Poté jsou archivní materiály zpřístupněny organizačním jednotkám a občanům (např. Rodinným příslušníkům osoby, jejichž lékařské záznamy byly archivovány) a pro účely vědy, kultury, technologie a ekonomiky. Poskytování archivních materiálů pro výše uvedené potřeby je zdarma.
Právní základ:
Zákon ze dne 14. července 1983 o národním archivním zdroji a archivech (Journal of Laws z roku 2011, č. 123, položka 698 a č. 171, položka 1016),
Zákon ze dne 6. listopadu 2008 o právech pacientů a ombudsmanovi pro práva pacientů (věst. Zákonů z roku 2012, bod 159, v platném znění)
.jpg)
