Pátek 10. dubna 2015.- Překvapení možností, které nabízí minimální invaze laparoskopie, zatím nezmizelo, ale již existují nástroje a techniky, které se používají k různým zásahům prostřednictvím jediného přístupového portu: pupek, oblast, která byla donedávna považována za zbytečnou.
Sen o provozu bez zanechání vnější stopy průchodu operačním sálem se již stává skutečností. Nejzkušenější chirurgové se již neuspokojují s provedením menších řezů nebo vstupem do lidského těla pomocí minimálních trhlin. Jedním z nejslibnějších způsobů, jak být co nejvíce agresivní, aniž by došlo k obětování chirurgického výsledku, je přístup přes pupek, embryonální zbytek z jizvy, který opouští pupeční šňůru, když zaschne a spadne několik dní po porodu.
Navzdory zbytečnému pahýlu se pupek ukázal jako ideální vstupní portál pro přístup do vnitřku břišní dutiny, eliminující mnoho rizik a neúspěchů, které jsou spojeny s konvenční laparoskopií, ve které se používá několik tunelů instalovaných ve strategických bodech. Aby bylo možné tuto lobby co nejlépe využít, vědci vyvíjeli chirurgické techniky, specifické nástroje a ukotvovací zařízení, která usnadňují práci chirurgů již několik let. I když již existuje řada chirurgických procesů, které lze tímto způsobem provádět, a odborníci jsou přesvědčeni, že v bezprostřední budoucnosti je spojena výhoda transumbilického přístupu s těmi, které poskytuje nejnáročnější robotika, ale varují, že tento postup Zatím není realitou použitelnou na všechny zásahy, že křivka učení chirurga je komplikovaná a že některé mechanismy, které jsou navrženy tak, aby umožnily tuto operaci, mají velmi vysoké náklady.
Obyčejní občané se stále diví chirurgickým výkonům dosaženým provedením tří, čtyř nebo pěti malých řezů v břiše (laparoskopie). Pro vizionáře z chirurgie se však zdá nepřípustné, že mnoho postupů se provádí s takovým počtem šroubů, jak je prokázáno v posledních letech, že je možné získat přístup do vnitřku těla jediným poklopem. .
Tito inovátoři nemají v úmyslu obětovat bezpečnost pacienta nebo účinnost chirurgického zákroku, ale také nechtějí přestat nabízet lepší a lepší alternativy.
"V některých případech můžete upadnout do jistého šílenství při snaze o minimální invazi za cenu komplikace zásahu nebo zvýšení rizika, ale pravdou je, že nezastavitelným trendem je snížit agresivitu operací na maximum, " vysvětluje Alberto Pérez, dětský chirurg Nemocnice Virgen del Camino v Pamploně.
Jedním ze způsobů, jak tohoto cíle dosáhnout, je nepochybně proto, že se rány, které jsou u pacienta prováděny, zmenšují, ale také méně početně. A to je to, že od před desítkami let se otevřená chirurgie ustoupila (v určitých operacích; ne ve všech) laparoskopii, aby se tyto postupy prováděly tři, čtyři nebo pět perforací.
«Každá perforace, která se v těle praktikuje, představuje riziko zranění vnitřnosti, způsobení infekce nebo krvácení, adheze nebo pooperační kýly vznikající ... nemluvě o estetickém kondicionéru „Ačkoli pro chirurga to není podstatná věc, “ říká Eduardo Sánchez de Badajoz, profesor urologie na Lékařské fakultě univerzity v Malaze, že „musíte začít něco měnit, které v podstatě se změnilo za posledních 30 let ».
Pod ochranou tohoto úsilí usnadnit chirurgický přístup do vnitřku těla byl vyvinut takzvaný transluminální chirurgický zákrok (chirurgický zákrok prováděný prostřednictvím přírodních otvorů, jako je pochva, nos nebo konečník). To, co vědeckou komunitu skutečně okouzlí, je však možnost použít pupek jako portál pro přístup k nejodlehlejším místům břišní dutiny a odtamtud vyřešit nejen průzkumné a diagnostické postupy, ale i chirurgický zákrok, a to jak k odstranění orgánů. jak je obnovit a zacházet s nimi.
«Transluminální intervence mají vysokou morbiditu , velmi sníženou životaschopnost a docela významná rizika, jako jsou perforace orgánů a vnitřní krvácení, z nichž některá mají vysokou úmrtnost; v mnoha případech jde spíše o technické zobrazení než o zobecnitelnou možnost, “říká Juan Ignacio Martínez Salamanca, urolog v nemocnici Puerta de Hierro v Madridu. „Transumbilický přístup možná není tak velkolepý, ale je to určitě praktičtější a reprodukovatelnější, “ shrnuje tento odborník.
Navíc se pupek v zásadě nezdál být ideálním místem pro provedení chirurgického zákroku, o akt, o který je třeba se postarat aseptické stavy. «Umbilikální centrum je velmi špinavé místo, kde se hromadí sekrece, úlomky kůže a kde je velmi snadné začít s infekcemi, protože je obýván velmi agresivní zárodečnou flórou, kterou lze navíc snadno vtáhnout dovnitř břišní dutinu ve stejnou dobu, kdy jsou nástroje zavedeny; nicméně při získávání zkušeností se tento neúspěch neukázal být takovým “, vysvětluje chirurg Virgen del Camino Hospital ve vztahu ke své kariéře transumbilickou technikou.
Ve svůj prospěch má to, že tato oblast není prakticky vaskularizována, takže téměř nevykrvácí. Rovněž není obklopen muskulaturou, která jej komprimuje, a neexistují žádné nervové zakončení.
Kromě toho může být proveden řez jen několik milimetrů, což umožňuje velké uvolnění polohy pracovní plošiny, protože tento otvor má velkou expanzní kapacitu. To způsobuje minimalizaci bolesti, krvácení a pooperačního nepohodlí. Stejně tak je malá jizva skrytá v samotném pupečníku (viz graf).
Ve skutečnosti mnozí odborníci věří, že se jedná o skutečný zásah bez jizev, protože ve skutečnosti se nevytvoří nová rána, ale přírodní pupek se uvolní, pojivová tkáň, která ji tvoří, se rozpadne a portál se otevře. „Je to jako roztrhnout uzel a předělat ho, když je operace hotová, “ porovnává urolog střediska v Madridu.
A to je, že jeho specialita je jedním z oborů, v nichž má chirurgie přes pupek větší projekci. Konkrétně se v loňském roce konalo výroční zasedání Americké urologické asociace v Orlandu (Spojené státy americké). V něm tým laparoskopů z Clevelandovy kliniky (jedno ze světových referenčních center v endoskopických technikách) představil první výsledky u pacientů, kteří podstoupili nefrektomii (ablaci a odstranění ledvin), jakož i pyeloplastiku ( oprava úzkosti močovodu).
Data publikovaná v Britském časopise Urology poukazují na to, že díky tomuto postupu jsou doby zotavení zkráceny na polovinu, použití pooperační analgezie je také menší a chirurgické výsledky z hlediska účinnosti a spokojenosti pacientů překonávají konvenční laparoskopii.
Na americkém setkání představila další skupina vědců z Oddělení endourologie a onemocnění ledvin ve stejném středisku výsledky chirurgického zákroku k nápravě benigní hyperplazie prostaty provedené jediným portem, i když se nachází v močový měchýř
V těchto případech bylo možné extrahovat 70% hypertrofované žlázy (množství větší než u konvenčních postupů) s mnohem menším řezem, velmi nevýznamnou ztrátou krve a mnohem kratší funkční dobou zotavení pro pacienta (pouze tři dny, ve srovnání s týdnem jiných chirurgických možností). V každém případě urologie není jedinou oblastí, v níž má řízení prostřednictvím jediného portálu na obzoru jasný vývoj. Podle názoru odborníků konzultovaných společností HEALTH je jakýkoli podpůrný zásah, který má být proveden laparoskopicky, kandidátem, který má být proveden zaměnitelně postupem.
„Gynekologie je další obor, který může z této techniky těžit, “ vysvětluje Martínez Salamanca. Ve skutečnosti se tato laparoskopie druhé generace, jak to někteří odborníci nazývají, začíná používat k provádění oophorektomií (odstranění vaječníků), ligace tub, hysterektomií (odstranění dělohy) a také k eliminaci cysty, nádory a myomy. Žádný z těchto odborníků však nechce upadnout do triumfalismu nebo příliš chválit techniku, kterou varují, že „nelze použít za jakoukoli cenu bez dostatečných důkazů a bez náležitých zkušeností, “ vzpomíná chirurg Pamplony. A jako každá nová procedura nebo vynalézavost je vyžadována křivka učení, která v tomto případě není vždy jednoduchá. "Dobrý laparoskopista si na něj může bez problémů zvyknout, ale není tomu tak vždy;" mnohokrát se používá zakřivený materiál, který se všem chirurgům nelíbí, “vysvětluje Martínez Salamanca.
Tento odborník souhlasí se svými kolegy v tom, že postup by se měl začít uplatňovat na velmi vybrané případy, při intervencích bez obtíží a ve kterých kritéria bezpečnosti pro pacienta a účinnost intervence převládají nad jakýmkoli jiným hlediskem. „Některé operace budou stále muset být prováděny otevřeně, i když méně a méně, a mnoho z nich bude nadále kandidovat na konvenční laparoskopii, ale to je nepochybně vzestup toho, co přichází, “ předpovídá.
V současné době chirurgické roboty používají několik kloubových ramen, aby pomohly specialistovi, který obvykle jedná vzdáleně. Tyto gadgety nedýchají, nemají puls, netřesou se, jsou mimořádně přesné a rychlé, ale pro práci je stále potřeba několik břišních perforací.
Touhou nejvíce avantgardních vědců je zajistit, aby všechny trokary (kanyly nebo pruty) robotické vynalézavosti mohly být spojeny s jediným vstupním portem. „Důležité není tady a teď tolik, ale myšlenka, že dokážou věci dělat ještě lépe, “ vysvětluje Eduardo Sánchez de Badajoz, silný zastánce spojení výhod obou oblastí.
«Jsme přesvědčeni, že takzvané pokročilé nástroje, i když stále pro mnohé diskutabilní, budou nezbytné, ale je naléhavé je upravit a optimalizovat tak, aby se přizpůsobily dobám , které již probíhají, protože nová operace se již narodila a její růst je nezastavitelný. a nezvratné a protože, jak se velmi často stává, co se dnes zdá hloupě, zítra se může stát realitou, “předpověděl tento odborník v editoriálu zveřejněném před devíti měsíci ve španělském urologickém archivu, který se právě na toto téma odvolával.
Zdroj:
Tagy:
Odlišný Krása Psychologie
Sen o provozu bez zanechání vnější stopy průchodu operačním sálem se již stává skutečností. Nejzkušenější chirurgové se již neuspokojují s provedením menších řezů nebo vstupem do lidského těla pomocí minimálních trhlin. Jedním z nejslibnějších způsobů, jak být co nejvíce agresivní, aniž by došlo k obětování chirurgického výsledku, je přístup přes pupek, embryonální zbytek z jizvy, který opouští pupeční šňůru, když zaschne a spadne několik dní po porodu.
Navzdory zbytečnému pahýlu se pupek ukázal jako ideální vstupní portál pro přístup do vnitřku břišní dutiny, eliminující mnoho rizik a neúspěchů, které jsou spojeny s konvenční laparoskopií, ve které se používá několik tunelů instalovaných ve strategických bodech. Aby bylo možné tuto lobby co nejlépe využít, vědci vyvíjeli chirurgické techniky, specifické nástroje a ukotvovací zařízení, která usnadňují práci chirurgů již několik let. I když již existuje řada chirurgických procesů, které lze tímto způsobem provádět, a odborníci jsou přesvědčeni, že v bezprostřední budoucnosti je spojena výhoda transumbilického přístupu s těmi, které poskytuje nejnáročnější robotika, ale varují, že tento postup Zatím není realitou použitelnou na všechny zásahy, že křivka učení chirurga je komplikovaná a že některé mechanismy, které jsou navrženy tak, aby umožnily tuto operaci, mají velmi vysoké náklady.
Obyčejní občané se stále diví chirurgickým výkonům dosaženým provedením tří, čtyř nebo pěti malých řezů v břiše (laparoskopie). Pro vizionáře z chirurgie se však zdá nepřípustné, že mnoho postupů se provádí s takovým počtem šroubů, jak je prokázáno v posledních letech, že je možné získat přístup do vnitřku těla jediným poklopem. .
Tito inovátoři nemají v úmyslu obětovat bezpečnost pacienta nebo účinnost chirurgického zákroku, ale také nechtějí přestat nabízet lepší a lepší alternativy.
"V některých případech můžete upadnout do jistého šílenství při snaze o minimální invazi za cenu komplikace zásahu nebo zvýšení rizika, ale pravdou je, že nezastavitelným trendem je snížit agresivitu operací na maximum, " vysvětluje Alberto Pérez, dětský chirurg Nemocnice Virgen del Camino v Pamploně.
Jedním ze způsobů, jak tohoto cíle dosáhnout, je nepochybně proto, že se rány, které jsou u pacienta prováděny, zmenšují, ale také méně početně. A to je to, že od před desítkami let se otevřená chirurgie ustoupila (v určitých operacích; ne ve všech) laparoskopii, aby se tyto postupy prováděly tři, čtyři nebo pět perforací.
«Každá perforace, která se v těle praktikuje, představuje riziko zranění vnitřnosti, způsobení infekce nebo krvácení, adheze nebo pooperační kýly vznikající ... nemluvě o estetickém kondicionéru „Ačkoli pro chirurga to není podstatná věc, “ říká Eduardo Sánchez de Badajoz, profesor urologie na Lékařské fakultě univerzity v Malaze, že „musíte začít něco měnit, které v podstatě se změnilo za posledních 30 let ».
Pod ochranou tohoto úsilí usnadnit chirurgický přístup do vnitřku těla byl vyvinut takzvaný transluminální chirurgický zákrok (chirurgický zákrok prováděný prostřednictvím přírodních otvorů, jako je pochva, nos nebo konečník). To, co vědeckou komunitu skutečně okouzlí, je však možnost použít pupek jako portál pro přístup k nejodlehlejším místům břišní dutiny a odtamtud vyřešit nejen průzkumné a diagnostické postupy, ale i chirurgický zákrok, a to jak k odstranění orgánů. jak je obnovit a zacházet s nimi.
«Transluminální intervence mají vysokou morbiditu , velmi sníženou životaschopnost a docela významná rizika, jako jsou perforace orgánů a vnitřní krvácení, z nichž některá mají vysokou úmrtnost; v mnoha případech jde spíše o technické zobrazení než o zobecnitelnou možnost, “říká Juan Ignacio Martínez Salamanca, urolog v nemocnici Puerta de Hierro v Madridu. „Transumbilický přístup možná není tak velkolepý, ale je to určitě praktičtější a reprodukovatelnější, “ shrnuje tento odborník.
Proč pupek?
Důvodem, proč se tento embryonální odpočinek - stopa zanechaná tepnou a dvě žíly pupeční šňůry, když padnou několik dní po porodu -, který byl donedávna katalogizován jako zbytečný, se stal hvězdou Laparoskopie budoucnosti, která je kovaná rychlostí zlomu, je do velké míry odvozena od jejích šedých charakteristik.Navíc se pupek v zásadě nezdál být ideálním místem pro provedení chirurgického zákroku, o akt, o který je třeba se postarat aseptické stavy. «Umbilikální centrum je velmi špinavé místo, kde se hromadí sekrece, úlomky kůže a kde je velmi snadné začít s infekcemi, protože je obýván velmi agresivní zárodečnou flórou, kterou lze navíc snadno vtáhnout dovnitř břišní dutinu ve stejnou dobu, kdy jsou nástroje zavedeny; nicméně při získávání zkušeností se tento neúspěch neukázal být takovým “, vysvětluje chirurg Virgen del Camino Hospital ve vztahu ke své kariéře transumbilickou technikou.
Ve svůj prospěch má to, že tato oblast není prakticky vaskularizována, takže téměř nevykrvácí. Rovněž není obklopen muskulaturou, která jej komprimuje, a neexistují žádné nervové zakončení.
Kromě toho může být proveden řez jen několik milimetrů, což umožňuje velké uvolnění polohy pracovní plošiny, protože tento otvor má velkou expanzní kapacitu. To způsobuje minimalizaci bolesti, krvácení a pooperačního nepohodlí. Stejně tak je malá jizva skrytá v samotném pupečníku (viz graf).
Ve skutečnosti mnozí odborníci věří, že se jedná o skutečný zásah bez jizev, protože ve skutečnosti se nevytvoří nová rána, ale přírodní pupek se uvolní, pojivová tkáň, která ji tvoří, se rozpadne a portál se otevře. „Je to jako roztrhnout uzel a předělat ho, když je operace hotová, “ porovnává urolog střediska v Madridu.
A to je, že jeho specialita je jedním z oborů, v nichž má chirurgie přes pupek větší projekci. Konkrétně se v loňském roce konalo výroční zasedání Americké urologické asociace v Orlandu (Spojené státy americké). V něm tým laparoskopů z Clevelandovy kliniky (jedno ze světových referenčních center v endoskopických technikách) představil první výsledky u pacientů, kteří podstoupili nefrektomii (ablaci a odstranění ledvin), jakož i pyeloplastiku ( oprava úzkosti močovodu).
Data publikovaná v Britském časopise Urology poukazují na to, že díky tomuto postupu jsou doby zotavení zkráceny na polovinu, použití pooperační analgezie je také menší a chirurgické výsledky z hlediska účinnosti a spokojenosti pacientů překonávají konvenční laparoskopii.
Na americkém setkání představila další skupina vědců z Oddělení endourologie a onemocnění ledvin ve stejném středisku výsledky chirurgického zákroku k nápravě benigní hyperplazie prostaty provedené jediným portem, i když se nachází v močový měchýř
V těchto případech bylo možné extrahovat 70% hypertrofované žlázy (množství větší než u konvenčních postupů) s mnohem menším řezem, velmi nevýznamnou ztrátou krve a mnohem kratší funkční dobou zotavení pro pacienta (pouze tři dny, ve srovnání s týdnem jiných chirurgických možností). V každém případě urologie není jedinou oblastí, v níž má řízení prostřednictvím jediného portálu na obzoru jasný vývoj. Podle názoru odborníků konzultovaných společností HEALTH je jakýkoli podpůrný zásah, který má být proveden laparoskopicky, kandidátem, který má být proveden zaměnitelně postupem.
„Gynekologie je další obor, který může z této techniky těžit, “ vysvětluje Martínez Salamanca. Ve skutečnosti se tato laparoskopie druhé generace, jak to někteří odborníci nazývají, začíná používat k provádění oophorektomií (odstranění vaječníků), ligace tub, hysterektomií (odstranění dělohy) a také k eliminaci cysty, nádory a myomy. Žádný z těchto odborníků však nechce upadnout do triumfalismu nebo příliš chválit techniku, kterou varují, že „nelze použít za jakoukoli cenu bez dostatečných důkazů a bez náležitých zkušeností, “ vzpomíná chirurg Pamplony. A jako každá nová procedura nebo vynalézavost je vyžadována křivka učení, která v tomto případě není vždy jednoduchá. "Dobrý laparoskopista si na něj může bez problémů zvyknout, ale není tomu tak vždy;" mnohokrát se používá zakřivený materiál, který se všem chirurgům nelíbí, “vysvětluje Martínez Salamanca.
Tento odborník souhlasí se svými kolegy v tom, že postup by se měl začít uplatňovat na velmi vybrané případy, při intervencích bez obtíží a ve kterých kritéria bezpečnosti pro pacienta a účinnost intervence převládají nad jakýmkoli jiným hlediskem. „Některé operace budou stále muset být prováděny otevřeně, i když méně a méně, a mnoho z nich bude nadále kandidovat na konvenční laparoskopii, ale to je nepochybně vzestup toho, co přichází, “ předpovídá.
Okamžitá budoucnost
A jaká je budoucnost, která se již začíná utvářet? No, nic víc a nic méně než ve spojení transumbilické chirurgie s nejnáročnější robotikou.V současné době chirurgické roboty používají několik kloubových ramen, aby pomohly specialistovi, který obvykle jedná vzdáleně. Tyto gadgety nedýchají, nemají puls, netřesou se, jsou mimořádně přesné a rychlé, ale pro práci je stále potřeba několik břišních perforací.
Touhou nejvíce avantgardních vědců je zajistit, aby všechny trokary (kanyly nebo pruty) robotické vynalézavosti mohly být spojeny s jediným vstupním portem. „Důležité není tady a teď tolik, ale myšlenka, že dokážou věci dělat ještě lépe, “ vysvětluje Eduardo Sánchez de Badajoz, silný zastánce spojení výhod obou oblastí.
«Jsme přesvědčeni, že takzvané pokročilé nástroje, i když stále pro mnohé diskutabilní, budou nezbytné, ale je naléhavé je upravit a optimalizovat tak, aby se přizpůsobily dobám , které již probíhají, protože nová operace se již narodila a její růst je nezastavitelný. a nezvratné a protože, jak se velmi často stává, co se dnes zdá hloupě, zítra se může stát realitou, “předpověděl tento odborník v editoriálu zveřejněném před devíti měsíci ve španělském urologickém archivu, který se právě na toto téma odvolával.
Zdroj:
