Hyperaktivní nadledviny: příčiny, příznaky, léčba

Hyperaktivní nadledviny jsou komplexní onemocnění s velmi různorodou etiologií. Můžeme rozlišovat mezi glukokortikoidovou a mineralokortikoidní hyperaktivitou nadledvin a také androgenní nebo estrogenní hyperaktivitou. Jaké jsou příčiny a příznaky hyperaktivní nadledviny? Jak se s ní zachází?

Hyperaktivní nadledvina je, když nadledviny tvoří příliš mnoho jednoho nebo více hormonů, které nadledvina produkuje: kortizol, aldosteron, androgeny a adrenalin. Můžeme rozlišovat mezi glukokortikoidovou a mineralokortikoidní hyperaktivitou nadledvin a také androgenní nebo estrogenní hyperaktivitou.

Glukokortikoidová hyperfunkce nadledvin

Glukokortikoidová hyperfunkce nadledvin je skupina příznaků vyplývajících z přebytku kortizolu v těle. To je také označováno jako hyperkortizolismus. Mezi příčiny patří Cushingova choroba hypotalamického nebo hypofyzárního původu, Cushingův syndrom v důsledku nadměrné sekrece kortizolu adenomy, malé nebo velké nodulární hypertrofie nebo karcinomu nadledvin, stejně jako ektopická produkce CRF nebo ACTH a exogenní podávání glukokortikoidů.

• Patofyziologie

Současné příznaky jsou výsledkem vlivu nadbytku glukokortikosteroidů vylučovaných nadledvinami na metabolismus. Tyto hormony způsobují nadměrné zadržování sodíku a vody v ledvinách, zvýšené vylučování draslíku močí, zvýšenou glukoneogenezi s následnou hyperglykemií a zvýšený katabolismus bílkovin. Přispívají také k narušení absorpce vápníku z gastrointestinálního traktu a jeho zvýšené mobilizaci z kostry. Kromě toho podporují rozvoj hypertenze zvýšením citlivosti krevních cév na působení endogenních vazopresorických látek. Při nadměrném vylučování ACTH může také dojít k zabarvení kůže, stejně jako k příznakům androgenizace u žen a hyperaldosteronismu.

• Klinický obraz a diagnostika

Pacienti s hypertyreózou nadledvin se vyznačují kulatým obličejem, obezitou na těle a krku se štíhlými končetinami, růžovými strie na spodní části břicha, boků, stehen a bradavek. Pacienti si mohou stěžovat na atrofii a slabost svalů, bolesti kostí, vysoký krevní tlak a příznaky androgenizace, jako je plešatost u mužů, nízký tón hlasu, akné, menstruační poruchy, hirsutismus nebo zvětšení klitorisu (klitoromegalie). Psychotické příznaky nejsou neobvyklé. Laboratorní krevní testy mohou ukázat hypokalemii, alkalózu a zvýšení počtu červených krvinek. Latentní nebo zjevný diabetes mellitus je běžný.

V diagnostice se používají hormonální testy. Stanoví se cirkadiánní rytmus kortizolemie a vylučování volného kortizolu močí. Kromě toho se používá test potlačení dexamethasonu, který umožňuje rozlišit, zda se jedná o adenom nebo rakovinu nadledvin, ektopickou produkci ACTH nebo mikroadenom nebo adenom hypofýzy. Místo testu potlačení dexamethasonu se ke stanovení příčiny hyperfunkce adrenálních kortikosteroidů používá test stimulace CRF.

• Diferenciace

Glukokortikoidová hypertyreóza se liší od:

• obezita koexistující s hirsutismem, kožní strie, menstruační poruchy a zvýšené vylučování kortizolu a jeho metabolitů močí
• syndrom dědičné kortizolové rezistence
• syndrom polycystických vaječníků
• alkoholický pseudo-Cushingův syndrom
• Deprese

• Léčba

Léčba volby je chirurgický zákrok k odstranění adenomu nebo rakoviny nadledvin, mikroadenomů nebo adenomů hypofýzy, které jsou příčinou hyperkortizolemie. Pokud existují kontraindikace chirurgického zákroku, používá se radiační terapie hypofýzou nebo užívání inhibitorů steroidogeneze, jako je trilostan, ketokonazol, mitotan nebo aminoglutethimid.

Chirurgický zákrok je také indikován v případě ektopické nadměrné produkce CRF nebo ACTH z rakoviny plic, pankreatu nebo žlučníku. Spironolakton nebo cyproteronacetát se používají v případě příznaků hyperermineralokorticismu a androgenizace u žen.

Mineralokortikoidní hyperaktivita nadledvin

Mineralokortikoidová hyperaktivita nadledvin, známá také jako hyperaldosteronismus nebo nadměrná sekrece deoxykortikosteroidů, může být primární nebo sekundární. Mezi jeho primární příčiny patří adenom, rakovina nebo adenomatózní hyperplazie glomerulární vrstvy nadledvin. Sekundární příčiny jeho vývoje mohou zahrnovat sekundární aldosteronismus u pacientů s nádorem vylučujícím renin, ischemií ledvin, maligní hypertenzí nebo kardio-jaterním nebo renálním edémem nebo Bartterovým syndromem.

• Primární hyperaldosteronismus

Primární aldosteronismus je syndrom onemocnění vyplývající z nadměrné sekrece aldosteronu. Vyvíjí se v případě nadměrné sekrece aldosteronu adenomem (tzv. Connův syndrom), rakovinou nebo v přítomnosti bilaterální, méně často jednostranné glomerulární hyperplazie kůry nadledvin (tzv. Idiopatický hyperaldosteronismus).

• Patofyziologie

Nadměrná sekrece aldosteronu přispívá ke zvýšené ztrátě draslíku ledvinami a následně k rozvoji hypokalémie a hypokalemické alkalózy. Kromě toho aldosteron přímo a nepřímo senzibilizuje krevní cévy na působení endogenních vazopresorů, jako je adrenalin nebo noradrenalin, což podporuje rozvoj arteriální hypertenze. Rovněž bylo prokázáno, že aldosteron se podílí na vaskulární remodelaci, což vede ke zvýšení vaskulární rezistence a tím ke zvýšení krevního tlaku.

• Klinický obraz a diagnostika

Pacienti obvykle uvádějí vysokou žízeň, svalovou slabost, parestézii, záchvaty tetanie, zácpu a polyurii. V důsledku arteriální hypertenze, která je hlavním příznakem, se mohou objevit bolesti hlavy a orgánové komplikace hypertenze - selhání ledvin, slepota nebo mrtvice. Při významném nedostatku draslíku existují život ohrožující arytmie - včetně ventrikulární fibrilace.

Primární aldosteronismus by měl být podezřelý zejména u pacientů s hypokalemií, hypertenzí rezistentní na léky a u pacientů s náhodně diagnostikovaným nádorem nadledvin. Laboratorní testy mohou prokázat hypernatremii, hypokalemii s hypokalemickou alkalózou a hypomagnezemii. Dále dochází ke zvýšené aldosteronemii a aldosteronurii při normální kortizolemii a normálních 17-OH-kortikosteroidech v moči, zhoršené acidifikaci moči a polyurii rezistentní na vazopresin. Je možná intolerance sacharidů.

• Léčba

V případě jednostranného nádoru kůry nadledvin se doporučuje chirurgické odstranění přibližně po 4 týdnech počáteční léčby spironolaktonem. Bilaterální hyperplazie nadledvin je indikací pro dlouhodobé užívání antihypertenziv a antagonistů aldosteronu, jako je spironolakton v dávce 50-100 mg / den. Chirurgická léčba následovaná chemoterapií se používá u pacientů s rakovinou produkující aldosteron s možnými metastázami. Prognóza je v těchto případech bohužel nepříznivá.
V každém případě by se nemělo zapomínat na doplnění draslíku podáváním KCL chloridu draselného pacientům, protože to předchází vzniku život ohrožujících arytmií.

Androgenní nebo estrogenní hyperaktivita nadledvin

Nadprodukce androgenů nadledvinami může být způsobena přítomností virilizujícího nádoru, Cushingovou chorobou nebo syndromem a dědičnou poruchou biosyntézy steroidů. V případě nadměrné produkce estrogenů nadledvinami je charakteristická přítomnost feminizujícího nádoru.

Virilizující nádor

Je to nádor v retikulární vrstvě nadledvin, který nadprodukuje androgeny. Tyto hormony mohou způsobit předčasnou pubertu u chlapců, bisexuální vývoj dívek a virilizaci u žen. V závislosti na tom, zda je nádorem adenom nebo rakovina, se mohou příznaky hlášené pacientem lišit. V přítomnosti adenomu se mohou objevit rostoucí příznaky defeminizace, jako jsou poruchy cyklickosti menstruačního krvácení, atrofie mléčných žláz, redistribuce tukové tkáně z ženského na mužský typ a virilizační příznaky, jako je mužský hirsutismus, akné, seborea, alopecie a prohlubování hlasu. V přítomnosti rakoviny se kromě výše uvedených příznaků virilizace mohou objevit také příznaky hyperkortizolismu.Mezi ně patří mimo jiné obezita trupu a krku, přítomnost kožních strií v dolní části břicha, boků, stehen a bradavek, svalová atrofie a slabost, hypertenze, cukrovka.

Diferenciální diagnostika zahrnuje:

• vrozené enzymatické defekty 21- a 11-hydroxylace a 3-β-hydroxysteroid dehydrogenázy
• Syndrom polycystických vaječníků
• nádory varlat nebo vaječníků produkující androgen

Při rozlišování onemocnění je třeba mít na paměti, že Cushingův syndrom způsobený nadměrnou produkcí ACTH se často projevuje nejen hyperkortizolismem, ale také zvýšenou biosyntézou androgenu. Je to proto, že ACTH stimuluje produkci jak glukokortikosteroidů, mineralokortikosteroidů, tak androgenů.

Klinická diagnóza je založena na výsledcích hormonálních testů, které ukazují zvýšení koncentrace androgenů a jejich metabolitů v krvi a zvýšení jejich vylučování močí. K lokalizaci nádoru se provádí ultrazvuk, počítačová tomografie a adrenální scintigrafie.

Léčba spočívá v chirurgickém odstranění nádoru.

Feminizující nádor

Je to nádor nadledvin, který nadprodukuje estrogen. Pro stanovení diagnózy dochází ke zvýšení vylučování estrogenu močí, symptomům feminizace u mužů, jako je gynekomastie, vypadávání vlasů nebo snížené libido, stejně jako menstruační poruchy u žen a ke zvýšení koncentrace estrogenu ve venózní krvi nadledvin. K lokalizaci nádoru se provádí ultrazvuk, počítačová tomografie a adrenální scintigrafie. Při léčbě se používá chirurgické odstranění nádoru.

Přečtěte si také:

• Feochromocytom - nádor nadledvin
• Vrozená hyperplazie nadledvin: příčiny, příznaky, léčba
• Krize nadledvin (akutní adrenální nedostatečnost): příčiny, příznaky a léčba