Paraneoplastický (nebo paraneoplastický) syndrom je výskyt příznaků, které naznačují přítomnost nádoru v těle. Na rozdíl od typických příznaků rakoviny paraneoplastické syndromy nesouvisejí s místem, kde se primární rakovina vyvíjí. Například prvním příznakem rakoviny plic mohou být mozkové problémy a některé typy kožních lézí mohou být způsobeny rakovinou trávicího traktu. Z tohoto důvodu může být spojování příznaků s podezřením na rakovinu obtížným úkolem. Bdělost lékařů na možnost, že prožívané příznaky mohou být prvním předzvěstí neoplastického onemocnění, je pro včasnou diagnostiku a zahájení léčby velmi důležité. Zjistěte, jak se paraneoplastické syndromy vyvíjejí, jak se projevují a jaké druhy rakoviny je nejčastěji doprovázejí.
Obsah
- Jak se paraneoplastický syndrom vyvíjí?
- Jaké druhy rakoviny mohou doprovázet paraneoplastické syndromy?
- Diagnostika paraneoplastických syndromů
- Nejběžnější formy paraneoplastických syndromů
- kožní paraneoplastické syndromy
- hormonální paraneoplastické syndromy
- metabolické paraneoplastické syndromy
- revmatologické paraneoplastické syndromy
- neurologické paraneoplastické syndromy
- hematologické paraneoplastické syndromy
- Paraneoplastické syndromy - léčba
Paraneoplastický syndrom (paraneoplastický syndrom) je výskyt příznaků vyplývajících z vývoje rakoviny v těle. Tato definice se však nevztahuje na příznaky, které jsou způsobeny lokálním růstem nádoru nebo metastázami. Paraneoplastický syndrom tedy není hemoptýza u rakoviny plic nebo žloutenka doprovázející nádory jater, protože tyto příznaky pocházejí přímo z orgánů postižených rakovinou.
Paraneoplastické syndromy zdánlivě nemají žádný vztah k rakovině. Odhaduje se však, že se vyskytují asi u 8–10% pacientů s rakovinou. Správná diagnóza může být prvním příznakem podezření na rakovinu a výzvou k dalším testům. Na druhé straně je rychlá diagnostika a provedení terapie klíčem ke zvýšení šance na úspěch v onkologické léčbě.
Jak se paraneoplastický syndrom vyvíjí?
Jelikož je již známo, že příznaky paraneoplastického syndromu vznikají mimo umístění primárního nádoru, vyvstává otázka: jaký je důvod účinku nádoru v daném orgánu na jiné tkáně?
Na začátku stojí za zmínku, že přesný základ vývoje mnoha paraneoplastických syndromů stále není znám. Existují však dva základní mechanismy těchto jevů.
První jsou autoimunitní reakce. Imunitní systém těla rozpoznává rozvíjející se rakovinu a snaží se s ní bojovat, mimo jiné produkcí vhodných protilátek. Někdy však protilátky neútočí na rakovinné buňky omylem, ale jsou namířeny proti zdravým buňkám těla. Tento proces se nazývá autoimunita. Když protilátky ničí zdravé buňky, může to mít různé příznaky. Autoprotilátky jsou mimo jiné příčinou většiny paraneoplastických neurologických syndromů, jako je například paraneoplastická degenerace mozečku.
Druhým mechanismem vzniku paraneoplastických syndromů je přímá produkce různých molekul nádorem. Rakovinné buňky mohou být schopné produkovat hormony, bílkoviny, enzymy a mnoho poselských látek. Tyto částice jsou spolu s krevním řečištěm distribuovány po celém těle a ovlivňují další tkáně. Z tohoto důvodu mohou být účinky jejich produkce viditelné i v orgánech vzdálených od nádoru. Tento mechanismus je základem například hormonálních a metabolických paraneoplastických syndromů.
Jaké druhy rakoviny mohou doprovázet paraneoplastické syndromy?
Paraneoplastické syndromy obvykle doprovázejí specifické typy maligních nádorů. Novotvary, které mohou koexistovat s paraneoplastickým syndromem, zahrnují:
- rakovina plic (zejména malobuněčný karcinom plic)
- rakovina slinivky
- lymfomy
- rakovina prsu
- rakovina vaječníků
- rakovina štítné žlázy
- melanom
- thymom
V tomto okamžiku stojí za zmínku, že některé zdroje zahrnují obecné příznaky, které mohou doprovázet prakticky všechny typy maligních novotvarů. Patří jim:
- ztráta váhy
- chronická horečka
- obecná slabost
- nedostatek chuti k jídlu
- prodloužená anémie
Těmito příznaky by měl být vždy výstražný signál, který vás vyzve k provedení dalších diagnostických testů.
Diagnostika paraneoplastických syndromů
Podezření na vztah mezi příznaky a neoplastickým onemocněním u pacienta vyžaduje vícesměrovou diagnostiku. Neexistuje žádný univerzální vzor doporučených testů, diagnostika vždy závisí na typu paraneoplastického syndromu a typu podezření na rakovinu.
V případě autoimunitních paraneoplastických syndromů se hledají specifické protilátky, které napadají zdravé buňky těla. Jejich koncentrace lze měřit jak v krvi, tak například v mozkomíšním moku (v případě autoprotilátek namířených proti buňkám nervového systému).
Pokud existuje konkrétní podezření na nádor, který je základem paraneoplastického syndromu, provádějí se testy k jeho detekci. Patří sem například tomografie hrudníku, břišní nebo pánevní tomografie, endoskopie gastrointestinálního traktu a také mamografie, pokud existuje podezření na rakovinu prsu.
V situaci, kdy nemáme podezření na místo primárního nádoru, se provádí PET vyšetření, které může odhalit jeho polohu. Hodnocení kožních paraneoplastických syndromů může vyžadovat biopsii a histopatologické vyšetření, aby se odlišily od jiných dermatologických stavů.
Nejběžnější formy paraneoplastických syndromů
Paraneoplastické syndromy pokrývají velkou skupinu nemocí - je nemožné představit každou z nich v tomto článku. Je třeba zdůraznit, že tyto syndromy se obvykle objevují jako poruchy patřící do následujících skupin:
- hormonální a metabolické
- revmatologie
- kůže
- neurologický
- hematologické
Níže jsou uvedeny nejčastější příklady paraneoplastických syndromů:
- kožní paraneoplastické syndromy
tmavá keratóza
Jedním z příkladů kožních paraneoplastických syndromů je aktinická keratóza (z lat. acanthosis nigricans). V tomto stavu má pokožka tmavě hnědou nebo černou barvu. Změny se nejčastěji objevují na obličeji a krku, v kožních záhybech (např. Ve slabinách) a na pokožce rukou. Aktinická keratóza může být prvním příznakem malignity gastrointestinálního traktu nebo vzácněji rakoviny plic. V mnoha případech tento syndrom koexistuje s neoplastickými onemocněními, zejména u obézních pacientů a pacientů trpících hormonálními poruchami.
dermatomyozitida
Dermatomyositis (z latiny. Dematomyositida) je zánětlivé onemocnění na pomezí dermatologie a revmatologie, postihující hlavně kůži a kosterní svaly. Onemocnění vzniká z autoimunitních reakcí. Mezi nejdůležitější příznaky patří oslabení svalů ramenního pletence a boků, stejně jako erytém na obličeji a rukou. Odhaduje se, že 15–20% případů dermatomyositidy je spojeno s rakovinou vnitřních orgánů. Dermatomyositida může doprovázet rakovinu prsu, prostaty, gastrointestinálního traktu a plic.
Leser-Trélatův syndrom
Termín Lesler-Trélatův syndrom je náhlý výskyt četných seboroických bradavic na kůži. Samotné seboroické bradavice jsou benigní léze a jsou u lidí zcela běžné v singulární formě. Jejich náhlé šíření, obvykle na kůži kmene, však může být prvním předzvěstí rakoviny trávicího traktu.
paraneoplastický pemfigus
Pemphigus je další autoimunitní kožní onemocnění spojené s přítomností protilátek proti buňkám v kůži. Bolestivé puchýře, erytematózní změny a eroze se mohou objevit na celém povrchu kůže i na sliznicích. Paraneoplastický pemfigus je nejčastěji spojován s novotvary lymfatického systému (lymfomy).
- hormonální paraneoplastické syndromy
syndrom nepřiměřené sekrece vazopresinu (SIADH)
Syndrom nedostatečné sekrece vazopresinu, nazývaný také SIADH syndrom, je výsledkem produkce vazopresinu v nádorových buňkách. Vasopresin je hormon, který způsobuje, že tělo zadržuje vodu a reguluje rovnováhu elektrolytů. Účinkem nadprodukce vazopresinu nádorem je nadměrné ředění tělních tekutin a snížení koncentrace sodíku v krvi. Mezi příznaky SIADH patří bolest hlavy, ztráta paměti a celková slabost. Ve vážných případech může syndrom způsobit kóma, otok mozku a dokonce smrt. Vasopresin je často produkován malobuněčnými buňkami rakoviny plic, ačkoli SIADH může být také spojen s jinými druhy rakoviny.
Cushingův syndrom
Paraneoplastický Cushingův syndrom je spojen se zvýšenými hladinami jednoho z adrenálních kortikálních hormonů, kortizolu. Rakovinové buňky obvykle neprodukují přímo kortizol. Mohou však být schopni stimulovat jeho produkci vylučováním dalšího hormonu stimulujícího nadledviny - ACTH (takzvaný adrenokortikotropní hormon). Mezi příznaky Cushingova syndromu patří břišní obezita, vysoký krevní tlak, ztráta svalové hmoty, cukrovka a osteoporóza. Paraneoplasticita samozřejmě není jediným mechanismem Cushingova syndromu - může být také výsledkem dlouhodobé léčby steroidy, hyperplazie nadledvin nebo hypofyzárního adenomu produkujícího ACTH.
- metabolické paraneoplastické syndromy
hypoglykémie
Hypoglykemie nebo snížení hladiny glukózy v krvi je jedním z vážnějších příznaků některých typů rakoviny. Těžká hypoglykemie může vést ke kómatu a v extrémních případech může být život ohrožující. Snížení hladiny glukózy v krvi nádory je obvykle endokrinně zprostředkováno produkcí inzulínu a podobných faktorů ovlivňujících metabolismus sacharidů. Některé nádory pankreatu jsou běžným příkladem nádorů vylučujících inzulín.
hyperkalcémie
Paraneoplastická hyperkalcémie je příliš mnoho vápníku v krvi. Je to jeden z nejběžnějších paraneoplastických syndromů, doprovázejících např. rakovina prsu, myelom a lymfomy. Odhaduje se, že hyperkalcémie se vyskytuje asi u 10–15% pacientů s rakovinou. Tento příznak je spojen se sekrecí nádoru hormonů, které mění rovnováhu vápníku v těle. Účinkem jejich působení je retence vápníku v ledvinách a jeho uvolňování z kostní tkáně, což zase přispívá ke zvýšení koncentrace tohoto prvku v krvi. Hyperkalcémie má negativní vliv na práci např.nervový systém, svalové buňky, trávicí systém a ledviny.
- revmatologické paraneoplastické syndromy
hypertrofická osteoartróza
Příznaky hypertrofické osteoartrózy jsou otoky a bolesti kloubů, periostitis a zesílení dlouhých kostí u jejich konců (nejčastěji ve falangech). Tento paraneoplastický syndrom je obvykle spojován s rakovinou plic. Hypertrofická osteoartritida však může doprovázet i neoplastická onemocnění (např. Srdeční vady), stejně jako primární genetické onemocnění.
systémový lupus erythematodes
Systémový lupus erythematodes je autoimunitní onemocnění způsobené tvorbou protilátek proti vlastním tkáním těla (tzv. Antinukleární protilátky). Lupus je multiorgánové onemocnění, které postihuje například klouby, svaly, kůže, ledviny a krevní cévy. U paraneoplastického lupusu je produkce antinukleárních protilátek způsobena abnormální reakcí imunitního systému na vznikající rakovinu. Paraneoplastický lupus může koexistovat mimo jiné v s novotvary lymfatického systému.
- neurologické paraneoplastické syndromy
Neurologické paraneoplastické syndromy jsou poruchy nervového systému, nejčastěji vyplývající z vyvíjejícího se neoplastického onemocnění.
Lambert-Eatonův myastenický syndrom
Lambert-Eatonův myastenický syndrom je nejčastějším paraneoplastickým syndromem v nervovém systému. Toto onemocnění je podobné jako u jiného onemocnění svalů - myasthenia gravis, jehož hlavním příznakem je výrazná svalová slabost. Obě entity onemocnění mají imunitní pozadí, i když jsou způsobeny jinými typy protilátek. Svalová slabost u Lambert-Eatonova syndromu postihuje hlavně dolní končetiny. Odhaduje se, že onemocnění koexistuje s maligním novotvarem (nejčastěji s rakovinou plic) v 50% případů.
paraneoplastická degenerace mozečku
Paraneoplastická degenerace mozečku je příkladem stavu, kdy nevhodná reakce imunitního systému způsobí zničení normálních nervových buněk. Výsledné poškození mozečku se může projevit ztrátou motorické koordinace, obtížemi s udržováním rovnováhy a poruchami řeči. Nádor, který nejčastěji způsobuje paraneoplastickou degeneraci mozečku, je malobuněčný karcinom plic.
- hematologické paraneoplastické syndromy
Trousseauův syndrom
Mnoho maligních nádorů může způsobit změny v systému srážení krve. Nejčastěji vedou k hyperkoagulabilitě, která může způsobit vážné komplikace (například plicní embolii). Jedním příkladem paraneoplastických syndromů spojených s nadměrnou srážením krve je Trousseauův syndrom. Toto onemocnění spočívá ve tvorbě sraženin v povrchových žilách, na jejichž základě se tvoří tzv putující flebitida. Trousseauův syndrom nejčastěji doprovází zhoubné novotvary zažívacího traktu (slinivka břišní, žaludek) a plic.
eosinofilie
Eosinofilie, což je zvýšená koncentrace eosinofilů (jeden typ bílých krvinek), je ve většině případů způsobena alergií nebo parazitární infekcí. Nevysvětlitelný přebytek eosinofilů však může být také paraneoplastický syndrom. Jedním z příznaků eosinofilie je trvalé svědění kůže.
Paraneoplastické syndromy - léčba
Léčba paraneoplastických syndromů je vždy kombinována s léčbou základního novotvaru. Jakmile je primární rakovina pod kontrolou, většina paraneoplastických syndromů zmizí. Výjimkou je poškození nervového systému, které je v mnoha případech nevratné.
Navíc jsou autoimunitní paraneoplastické syndromy někdy léčeny látkami, které potlačují abnormální reakci imunitního systému (tzv. Imunosupresivní léčba).
Pokud je to možné, používá se také symptomatická léčba v závislosti na typu paraneoplastického syndromu (například korekce poruch elektrolytů nebo různé typy mastí na kožní léze).
Bibliografie:
- „Paraneoplastické syndromy: přístup k diagnostice a léčbě“ L. Pelosof, D. Gerber, Mayo Clin Proc., 2010 září; 85 (9): 838–854, online přístup
- „Kožní nemoci a sexuálně přenosné nemoci“ S. Jabłońska, S.Majewski, PZWL 2013
- „Paraneoplastické syndromy“ M. Krzakowski, Polish Paliative Medicine 2002, roč. 1, č. 2, online přístup
Přečtěte si více článků od tohoto autora
