I přes neustále rostoucí výdaje na nemocniční péči v Polsku stále bojujeme s nedostatečným přístupem k léčbě. S ohledem na tuto skutečnost přijal Národní fond zdraví podle vzoru osvědčeného v mnoha evropských zemích ve své strategii na období 2019--2023 směr přesunu zátěže zdravotní péče z nemocnice na ambulance a domov. Během debaty „Strategie a léčba NFZ doma“, která se konala 7. března 2019 v rámci 4. kongresu zdravotních výzev v Katovicích, diskutovali odborníci o výhodách takového přístupu, jeho dopadu na přístup a kvalitě lékařských služeb v naší zemi. Jedním z řešení již poskytovaných v domácnosti pacienta, které splňuje tato očekávání, je enterální výživa.
Kam směřuje strategie NHF?
Mezi klíčové prvky strategie NHF na období 2019--2023 patří nejen zvýšení přístupu a kvality poskytovaných služeb, ale také zlepšení komunikace s pacientem, a to jak ze strany plátce, tak poskytovatelů služeb1. To je zvláště důležité pro chronicky nemocné, kteří i po hospitalizaci potřebují odbornou péči. Způsob, jak optimalizovat náklady na léčebný proces, je snížit počet hospitalizací přidělením prostředků na ambulantní a domácí péči.
Již existují postupy, které byly úspěšně přeneseny z nemocničních podmínek do domácích. Příkladem je enterální výživa, což je lékařský postup poskytující specializované živiny pomocí sondy přímo do žaludku nebo střeva. Tento typ výživy je určen pro pacienty, kteří nemohou jíst tradiční (orální) výživu a potýkají se s takovými obtížemi, jako je např. správně polykají, ucpávají horní část gastrointestinálního traktu nebo jsou v bezvědomí.
Druhým příkladem ekonomicky oprávněného a přínosného pro přínos pro pacienta, o kterém diskutovali odborníci během debaty, byla domácí ventilace. V mnoha případech enterální výživa a mechanická ventilace nevyžadují hospitalizaci a pacient může úspěšně využívat službu doma, což současně zvyšuje dostupnost míst v nemocnici pro lidi se skutečnou klinickou potřebou.
Jak zajistit efektivní domácí léčbu?
- Před více než 20 lety bylo mnoho pacientů kvůli potřebě enterální výživy odsouzeno na týdny nebo dokonce měsíce pobytu v nemocnici. Díky úhradě postupu enterální výživy doma a jeho efektivní organizaci mohou dnes pacienti zůstat se svými blízkými a často se i přes omezení vyplývající z nemoci učí, hrají, věnují se své práci a vedou společenský život. Účinnost a bezpečnost domácí výživy je do značné míry ovlivněna kvalifikovaným týmem (lékaři, zdravotní sestry, odborníci na výživu, psychologové), který se stará nejen o vhodnou stravu a vybavení, ale dokáže minimalizovat riziko komplikací, včetně těch souvisejících s přístupem nutriční - řekl prof. dr hab. Janusz Książyk, odborný pediatr, vedoucí oddělení pediatrie, výživy a metabolických chorob institutu „Monument - Centrum dětského zdraví“, prezident Polské společnosti pro klinickou výživu pro děti ve Varšavě.
Profesor Książyk také zdůraznil, že úspěch v efektivní výživě doma závisí na mnoha faktorech: Především je to správná příprava pacienta a jeho rodiny na každodenní povinnosti související s nutriční léčbou mimo nemocnici a zajištění pocitu bezpečí. Správná komunikace a důvěra mezi zdravotnickým personálem a rodiči je předpokladem účinné domácí léčby. Musíte také pamatovat na to, že vaše dítě nemůže čekat „v řadě“ na přístup k domácí výživě.
Finanční úspory a nutriční léčba doma
Čísla mluví sama za sebe. Jak vysvětlila Edyta Grabowska-Woźniak, prezidentka Asociace poskytovatelů výživy v domácích podmínkách, náklady na 30denní enterální výživu doma pro Národní zdravotní fond činí maximálně 2 760 PLN, zatímco průměrná hodnota hospitalizace je 3 459 PLN a v klinických nemocnicích dokonce 1 000 PLN2. Stojí za zmínku, že podle Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) je průměrná délka pobytu v polské nemocnici 6,7 dne, tj. Týden hospitalizace je mnohem dražší než měsíční poskytování domácí výživy3.
Národní fond zdraví si je vědom finančních výhod přesunu domácích léčebných postupů. Podle přílohy 4 nařízení předsedy Národního fondu zdraví ze dne 18. října 2011 jsou celkové náklady na život pacienta, který vyžaduje enterální výživu doma, o 70–80% nižší než v nemocnici4. V roce 2018 představovaly výdaje na poskytování enterální výživy doma přibližně 5% rozpočtu přiděleného na samostatně sjednané služby a potřeby v této oblasti bezpochyby v příštích letech vzrostou. Rozvoj služeb poskytovaných doma je výhodný pro všechny účastníky systému.
Dostupnost domácí enterální výživy a realita
Faktem je, že plátce systematicky zvyšuje výdaje na dávky z domu, ale potřeby stále výrazně převyšují dostupné finanční prostředky. Průměrná čekací doba v roce 2018 na výživové poradenské služby v různých provinciích se pohybovala od 1 do 24 měsíců. V předchozím roce byly fronty až ve 13 vojvodstvích. Omezení poskytování enterální výživy doma argumentuje mimo jiné tím, že s konceptem onkologického balíčku.
- Onkologičtí pacienti mají plný přístup k diagnostice a léčbě díky onkologickému balíčku - bohužel v praxi existují postupy, na které se nevztahuje karta DILO, které jsou omezené, např. Domácí enterální výživa. Stojí za zmínku, že léčba většiny rakovin zahrnuje riziko podvýživy a nutnost provádět výživovou léčbu - u rakoviny trávicího systému může postihnout až 80% pacientů. Po ukončení hospitalizace nebo během přestávek mezi jednotlivými fázemi léčby by pacienti měli být plynule převezeni do péče nutriční kliniky a čekat ve frontách trvajících několik týdnů nebo dokonce několik měsíců. Mnozí z nich v důsledku progrese onemocnění nebudou mít šanci službu využívat, vysvětlil MUDr. Tomasz Olesiński, PhD, specialista na obecnou a onkologickou chirurgii na Klinice onkologické gastroenterologie, Onkologické centrum - Ústav Maria Skłodowskiej-Curie ve Varšavě.
Odborník zdůraznil, že u pacienta čekajícího na přijetí k postupu domácí enterální výživy se často vyvine mnoho komplikací, včetně těch, které souvisejí s nesprávnou péčí a péčí o přístup k výživě, což často vede k potřebě další hospitalizace a nutnosti nahradit přístup do gastrointestinálního traktu. Nejtěžší jsou však komplikace spojené s podvýživou. V mnoha případech není možné poskytnout onkologickému pacientovi správné množství energie a potřebných živin pomocí tradiční stravy. Může to skončit infekcí, proleženinami, nutností hospitalizace a dokonce odložením nebo vzdáním se dané metody léčby, což zároveň snižuje šance na uzdravení. Proto je nutné v co nejranějším stadiu zavést výživovou léčbu s použitím průmyslové stravy, odpovídající potřebám onkologických pacientů a přizpůsobenou dodávce hadičkou.
- Moderní onkologická terapie je extrémně nákladná. Utrácíme miliardy za moderní léky a současně snižujeme jejich účinnost tím, že nebudeme bojovat s podvýživou. Četné klinické studie ukazují, že podvyživený pacient není spojen pouze s větším počtem komplikací, včetně pooperační úmrtnosti, ale také s horší odpovědí na chemoterapii, radioterapii a horšími dlouhodobými výsledky. Správné řízení výživy ve všech analýzách nákladů významně snižuje náklady na léčbu. Z čistě ekonomického hlediska, pokud hledáme peníze na zavedení nových protinádorových léků, měli bychom ušetřit tam, kde je to zřejmé a snadno dosažitelné - uzavřel expert.
Onkologie je jen příkladem oblasti, kde je nutriční léčba nedílnou součástí péče o pacienta. Většinu pacientů v dlouhodobé péči o nutriční kliniky tvoří lidé s cévní mozkovou příhodou a jinými neurologickými chorobami.
Psychologické náklady na život v nemoci
V současné době probíhá ve světě a v Polsku výzkum vnímání diferenciace v kvalitě života pacienta léčeného stacionárně a doma. Ve studii z roku 2006 psychologové - Dr. Romuald Derbis a Anna Machnik-Czerwik - prokázali, že kvalita života pacientů s rakovinou v péči domácího hospicu je vyšší než u pacientů pobývajících v lůžkovém hospici. Kvalita života byla hodnocena na základě faktorů, jako je vůle žít, pocit štěstí, fungování a aktivita pacienta5.
- Domov je základním prostředím každého člověka. Domácí péče znamená pro pacienta bezpečnost, přijetí, klid a psychologické pohodlí. Návrat na toto místo po psychicky i fyzicky vyčerpávajícím pobytu v nemocnici je návratem k „normálnosti“, možnosti být s příbuznými a podílet se na rodinném životě - řekla Edyta Kochan, psychologka, Nutrimed Food Clinic.
Během debaty bylo zdůrazněno, že ve strategii NHF musí být nejdůležitější potřeby pacienta - pro pacienta, zejména pro chronicky nemocné, je klíčový pocit pohodlí a bezpečí, zatímco je schopen fungovat ve svém vlastním prostředí. Pokud se tedy dá účinně léčit doma, měla by to být vaše sázka.
Prameny:
1. Předpoklady pro strategii Národního fondu zdraví na období 2019–2023, zveřejněné 8. listopadu 2018: http://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/zalozenia-do-strategii-nfz-konsultacje-spoleczne,7236 .html
2. Zpráva o činnosti Národního fondu zdraví za rok 2017, zveřejněná dne 6. 2018: http://nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_dzialalnosci_nfz_za_2017_
3. délka pobytu v nemocnici; https://data.oecd.org/healthcare/length-of-hospital-stay.htm
4. Příloha 4 k vyhlášce předsedy Národního fondu zdraví ze dne 18. října 2011 http://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-672011dsoz,4632.html
5. Derbis R., Machnik-Czerwik A. (2006): Diferenciace v kvalitě života pacientů s rakovinou z ústavního a domácího hospicu. Vědecké práce Akademie Jan Długosz v Čenstochové. Řada: Psychologie, číslo 13, s. 5-14.
